Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc

110 hạn chế tai biến do đặt thông tiểu lâu ngày như nhiễm khuẩn tiết niệu, hẹp niệu đạo. 4.2. PHÂN TÍCH TRƢỜNG HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI THẤT BẠI Trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc không phải mọi trường hợp đều phẫu thuật nội soi thành công. Nhiều trường hợp trong khi phẫu thuật nội soi thất bại phải chuyển phẫu thuật mở. Nhiều nguyên nhân buộc phải chuyển phẫu thuật mở như tình trạng chảy máu trong khi mổ quá nhiều có thể ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân, hoặc do ung thư dính nhiều, bóc tách nội soi khó khăn, có thể phạm vào cơ quan lân cận hoặc do thủng phúc mạc làm khí tràn vào xoang trong phúc mạc chèn ép làm xoang ngoài phúc mạc bị hẹp lại... Ngày nay mặc dù có nhiều phương tiện chẩn đoán như siêu âm qua trực tràng, chụp cắt lớp vi tính có cản quang, chụp cộng hưởng từ có chất cản từ... nhưng chẩn đoán chính xác mức độ xâm lấn của ung thư vào các mô xung quanh vẫn còn kém chính xác. Do đó chẩn đoán giai đoạn ung thư trước mổ thường thấp hơn sau mổ khoảng 30% [86]. Chính điều này làm phẫu thuật viên gặp rất nhiều khó khăn trong khi mổ và đôi khi phải chuyển phẫu thuật mở để hạn chế biến chứng. Trong nghiên cứu có một trường hợp buộc phải chuyển phẫu thuật mở vì lý do trên. Bệnh nhân 74 tuổi đến khám bệnh viện vì tiểu khó. Qua thăm khám trực tràng phát hiện có một nhân cứng ở thùy phải của tuyến tiền liệt kích thước khoảng 1cm. Trị số PSA là 17,15 ng/ml. Siêu âm qua trực tràng: có nhân phản âm kém ở thùy (P) # 1cm, chưa phát hiện ung thư xâm lấn ra ngoài vỏ tuyến tiền liệt. Bệnh nhân được thực hiện sinh thiết qua trực tràng dưới hướng dẫn siêu âm, kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt: adeno carcinoma, điểm số Gleason 7 (4+3).

111 Sau đó bệnh nhân chỉ định chụp phim cộng hưởng từ có tiêm chất cản từ, trên phim cộng hường từ xác định ung thư khu trú trong thùy phải, chưa xâm lấn vỏ bao tuyến tiền liệt, chưa xâm lấn túi tinh và không ghi nhận có hạch chậu hai bên. X-quang phổi không ghi nhận bất thường. Bệnh nhân có chỉ định làm xạ hình xương (vì PSA < 20 ng/ml). Bệnh nhân có tiền căn suyễn, tiểu đường, tăng huyết áp đã điều trị ổn định. Sau khi giải thích cho bệnh nhân và thân nhân về lợi ích của điều trị cùng nguy cơ xảy ra các tai biến như chảy máu trong khi mổ, tiểu không kiểm soát, rối loạn cương... cũng như khả năng phẫu thuật nội soi thất bại phải chuyển phẫu thuật mở, bệnh nhân đồng ý phẫu thuật. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc, trong khi phẫu thuật sau khi cắt mặt sau bàng quang, nghiên cứu vào túi tinh. Tại đây, tuyến tiền liệt dính rất chặt vào túi tinh và tạo thành một khối cứng, không thể bóc tách túi tinh ra khỏi cân Demonvillier và trực tràng. Trong khi bóc tách, máu chảy nhiều làm hạn chế tầm quan sát. Do lo sợ nguy cơ có thể làm tổn thương trực tràng và do lượng máu mất nhiều có thể nguy cơ đến tính mạng của bệnh nhân nên nghiên cứu quyết định chuyển phẫu thuật mở. Thời gian phẫu thuật là 180 phút, lượng máu mất ghi nhận trong khi mổ là 700ml. Bệnh nhân được truyền 2 đơn vị máu trong khi mổ. Kết quả xếp loại giai đoạn ung thư sau phẫu thuật là T3bN0M0. Ngày thứ 4 sau phẫu thuật, bệnh nhân tuột thông niệu đạo, phải nội soi đặt lại thông tiểu. Bệnh nhân bị rò nước tiểu nhiều và kéo dài. Lượng dịch ra ở ống dẫn lưu > 100 ml/ngày. Bệnh nhân được hút ống dẫn lưu liên tục, sau 29 ngày được rút ống dẫn lưu và thông niệu đạo được rút 6 ngày sau đó. Thời gian nằm viện là 35 ngày. Đây là bệnh nhân có ngày nằm viện dài nhất trong nghiên cứu.

112 Phẫu thuật nội soi thất bại thường gặp ở những phẫu thuật viên ít kinh nghiệm, tuy nhiên trong vài trường hợp ngay cả những phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm cũng có thể buộc chuyển phẫu thuật mở. Do đó trước khi mổ nghiên cứu luôn luôn giải thích cho bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật nội soi thất bại phải chuyển phẫu thuật mở. Đây là trường hợp duy nhất trong nghiên cứu phải chuyển qua phẫu thuật mở. 4.3. PHÂN TÍCH CÁC TRƢỜNG HỢP TÁI PHÁT SINH HÓA Trong 41 trường hợp theo dõi sau 12 tháng, nghiên cứu ghi nhận có 5 trường hợp tái phát sinh hóa. Hai trường hợp qua khám trực tràng và và chụp MRI có tiêm chất cản từ, xếp loại giai đoạn ung thư là ung thư khu trú. Hai trường hợp này thuộc nhóm nguy cơ cao [PSA 45,0 ng/ml, G 8(5+3), cT2a và PSA 20,4 ng/ml, G 7(4+3), cT2a]. Nghiên cứu tiến hành PTNS cắt TTL tận gốc, nạo hạch chậu 2 bên. Thời gian phẫu thuật: 210 phút và 180 phút; máu mất: 200 ml và 300ml. Xếp loại giai đoạn ung thư sau PT: pT2aN0M0 và pT2aN0M0. Cả 2 trường hợp này đều tái phát sinh hóa (trường hợp đầu: PSA thử lại sau 1 tháng: 0,2ng/ml, sau 3 tháng 0,2ng/ml, nhưng sau 6 tháng 2ng/ml; trường hợp sau: PSA thử lại sau 1 tháng: 0,12ng/ml ng/ml, nhưng sau 3 tháng 0,82ng/ml). Theo nghiên cứu ung thư có thể tái phát sinh hóa ngay cả những trường hợp ung thư được xếp giai đoạn khu trú, phẫu thuật thuận lợi, không gặp nhiều khó khăn khi phẫu thuật. Có 2 trường hợp xếp loại giai đoạn sau PT là T3. Hai trường hợp này có PSA cao và điểm số Gleason cao [trường hợp 1: PSA 94,6ng/ml, G 9(4+5) và trường hợp 2: PSA 90,8 ng/ml, G 9(5+4)]. Trong trường hợp 1: khi khám trực tràng: ước lượng trọng lượng TTL khoảng 40 gram, chắc, không thấy bất thường, tuy nhiên trên hình chụp MRI: ghi nhận thương tổn khu trú thùy (P) khoảng 1,5 cm, nhưng chưa xâm lấn vỏ bao, không xâm lấn túi tinh. Không

113 ghi nhận xâm lấn hạch chậu và di căn xa. Xếp loại giai đoạn ung thư trước PT là cT2aN0M0. Nghiên cứu tiến hành: PTNS cắt TTL tận gốc kèm nạo hạch chậu 2 bên, trong phẫu thuật ghi nhận ung thư xâm lấn vỏ bao thùy (P) TTL. Thời gian phẫu thuật: 150 phút, máu mất: 300ml. Xếp loại giai đoạn ung thư sau PT: pT3aN0M0. Sau 1 tháng tái khám, xét nghiệm PSA là 5,6ng/ml. Trường hợp thứ 2: khi khám trực tràng ước lượng trọng lượng TTL # 30 gram, ghi nhận thương tổn ở thùy (P) khoảng 2cm cứng, khu trú trong tuyến tiền liệt. MRI, MSCT: phát hiện tổn thương cả 2 thùy TTL, nhưng chưa xâm lấn vỏ bao TTL, chưa xâm lấn túi tinh. Ngoài ra ghi nhận có sỏi 2 thận khoảng 9mm ở đài dưới thận. Không ghi nhận xâm lấn hạch chậu và di căn xa. Nghiên cứu xếp loại giai đoạn ung thư trước mổ: cT2bN0M0. Nghiên cứu tiến hành PTNS cắt TTL tận gốc kèm nạo hạch chậu 2 bên. Trong khi phẫu thuật nghiên cứu ghi nhận ung thư xâm lấn túi tinh (P) thành một khối bóc tách khó khăn. Thời gian phẫu thuật 195 phút, máu mất 500ml. Xếp loại giai đoạn ung thư sau phẫu thuật: pT3bN0M0. Xét nghiệm PSA sau 1 tháng: 2,75ng/ml. Những trường hợp ung thư xâm lấn, nhất là khi ung thư xâm lấn túi tinh tỉ lệ tái phát sinh hóa cao [34] để đánh giá đúng giai đoạn ung thư vẫn là thử thách. Do vậy những trường hợp PSA > 20ng/ml hoặc Gleason ≥ 8 mặc dù trước phẫu thuật xếp loại ung thư khu trú, nhưng để tiên lượng đúng khả năng tái phát sinh hóa sau phẫu thuật, nghiên cứu dựa vào bảng tiên lượng Partin [68] hoặc toán đồ Kattan [51]. Khi có di căn hạch, tỉ lệ tái phát sinh hóa sẽ cao hơn so với khi không di căn hạch [33]. Trong nghiên cứu có trường hợp có 1 trường hợp tái phát sinh hóa khi có di căn hạch. Bệnh nhân 60 tuổi, trước mổ xét nghiệm PSA 26,94 ng/ml, G 8(4+4), hình chụp MRI: ghi nhận TTL lớn, không ghi nhận

114 thương tổn ung thư, không di căn hạch. Xếp loại giai đoạn ung thư trước mổ: cT1cN0M0. Nghiên cứu thực hiện PTNS cắt TTL tận gốc kèm nạo hạch chậu 2 bên, thời gian phẫu thuật 225 phút, máu mất 300ml. Thời gian nằm viện: 7 ngày. Kết quả GPB sau PT: G 6(3+3), hạch chậu (T) có tế bào ung thư. Xếp loại giai đoạn ung thư sau phẫu thuật: pT1cN1M0. PSA sau 1 tháng: 8,6 ng/ml. 4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc có ưu điểm so các phương pháp điều trị khác là lấy hết tế bào ung thư, tuy nhiên bệnh nhân phải chịu đựng nhiều di chứng do phẫu thuật gây ra, thậm chí có thể nguy cơ tính mạng bệnh nhân. Những tai biến phẫu thuật có thể chỉ xảy ra trong một thời gian nhất định nhưng cũng có khi kéo dài làm ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do đó bên cạnh mục đích chính là điều trị hết ung thư đòi hỏi phẫu thuật phải đảm bảo bệnh nhân có cuộc sống hoàn chỉnh. Về kiểm soát ung thư, cho đến ngày nay chưa có xét nghiệm nào có thể thay thế PSA trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi trong ung thư tuyến tiền liệt. PSA còn dùng theo dõi đáp ứng với điều trị. Vai trò của PSA quan trọng đến nỗi ngày nay nhiều tác giả đưa ra một khái niệm mới sau điều trị là ― tình trạng tái phát sinh hóa‖: nghĩa là bệnh nhân tăng PSA như là một biểu hiện đơn thuần của ung thư tái phát sau phẫu thuật. Điều trị những bệnh nhân tái phát sinh hóa còn nhiều bàn cãi, bởi vì diễn tiến bệnh thay đổi rất nhiều, khi nào cần điều trị và có lẽ điều quan trọng nhất là chọn phương pháp điều trị nào thích hợp nhất cho từng bệnh nhân. Những trường hợp ung thư thuộc nhóm nguy cơ cao sẽ sớm gây triệu chứng lâm sàng. Những bệnh nhân này điều trị càng sớm càng tốt, có thể ngăn ung thư di căn, bảo tồn chất lượng cuộc sống và kéo dài sự sống người bệnh. Bên cạnh đó, có những trường hợp

115 ung thư không gây triệu chứng, những trường hợp này thường không cần điều trị can thiệp. Trong điều trị, có hai vấn đề cần giải quyết: thứ nhất, tùy theo đánh giá từng bệnh nhân mà chọn phương pháp điều trị, nếu đánh giá ung thư chỉ tái phát tại chỗ, có thể chọn điều trị bổ xung tại chỗ là đủ; nếu đánh giá ung thư tái phát toàn thân hoặc vừa tái phát tại chỗ vừa tái phát toàn thân thì điều trị tại chỗ sẽ không đủ. Thứ hai, cần đánh giá ung thư thuộc nhóm nguy cơ cao hay thấp, để tiên lượng diễn tiến ung thư có thể gây triệu chứng hoặc tử vong về sau. Tùy theo phương pháp điều trị mà định nghĩa khi nào được gọi là tái phát sinh hóa sẽ khác nhau. Hiện nay vẫn chưa có một định nghĩa chuẩn khi nào gọi là tái phát sinh hóa. Tuy nhiên, do sau phẫu thuật phải đạt yêu cầu là không còn tế bào bướu hoặc chỉ còn một lượng rất nhỏ mô tuyến tiền liệt tiết ra lượng rất nhỏ PSA. Đối với phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc: đa số các tác giả cho rằng sau phẫu thuật, khi PSA ≥ 0,2 ng/ml được coi là tái phát sinh hóa [64], [70]. Kết quả nghiên cứu sau 12 tháng theo dõi 41 trường hợp, tỉ lệ bệnh nhân không tái phát sinh hóa là 87,7%. Ngoài ra, kiểm soát ung thư được đánh giá dựa vào các yếu tố: bờ biên có tế bào ung thư, có tế bao ung thư ở hạch chậu, ung thư tái phát tại chỗ hoặc di căn. Trong nghiên cứu thực hiện xét nghiệm biên phẫu thuật mặt cắt niệu đạo và ở cổ bàng quang trong 32/49 trường hợp, trong tất cả bệnh nhân này đều không phát hiện tế bào ung thư ở biên phẫu thuật. Các biến chứng liên quan nhiều đến yếu tố bác sĩ phẫu thuật hơn là yếu tố bệnh nhân. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị cũng như các biến chứng, hơn là do các yếu tố như chỉ số trọng lượng cơ thể bệnh nhân, đường mổ trong hoặc ngoài phúc mạc… Tuy nhiên

116 để có một kết luận thuyết phục cần có nhiều nghiên cứu hơn và cần thời gian để đánh giá. Một tai biến có ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân là tiểu không kiểm soát. Tiểu không kiểm soát sau mổ là một trong những biến chứng gây phiền toái và thất vọng cho bệnh nhân và cũng như cho phẫu thuật viên. Mặc dù những nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ bệnh nhân tiểu không kiểm soát sau mổ thấp hơn so với trước kia, nhưng vẫn còn một số bệnh nhân tiểu không kiểm soát. Tiểu không kiểm soát được xem là khi bệnh nhân bị són nước tiểu và khi bệnh nhân phải dùng tã hay dụng cụ khác để hứng nước tiểu. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tiểu không kiểm soát sau mổ. Tuy nhiên, cũng như rối loạn cương ở những trung tâm lớn tỉ lệ tiểu không kiểm soát sau mổ thấp, nhưng trong cộng đồng tỉ lệ này vẫn còn cao. Tỉ lệ bệnh nhân không có tình trạng tiểu không kiểm soát của nghiên cứu sau 12 tháng theo sau mổ là 95,1%. Tai biến rối loạn cương là một trong những biến chứng thúc đẩy sự phát hiện về cải tiến kỹ thuật trong phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc. Trước khi có những hiểu biết về bó mạch thần kinh, trong đó có chứa thần kinh hang dương vật rất ít bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt còn khả năng cương. Ngày nay nhờ áp dụng kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh, tỉ lệ bệnh nhân bảo tồn chức cương tăng đáng kể. Nếu bệnh nhân bảo tồn cả 2 bó mạch thần kinh, tỉ lệ bệnh nhân cương sau mổ sẽ tốt hơn nếu chỉ bảo tồn 1 bên, và kết quả xấu nhất là những bệnh không bảo tồn. Sau 12 tháng theo dõi, nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân không có tình trạng rối loạn cương sau mổ 29,3%.

117 Ngoài ra, nghiên cứu ghi nhận 6,1% biến chứng hẹp cổ bàng quang, không ghi nhận các biến chứng khác như thủng trực tràng, tổn thương niệu quản, thuyên tắc mạch. 4.5. BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ung thư tuyến tiền liệt là bệnh lý đa dạng, cùng giai đoạn nhưng kết quả phẫu thuật khác nhau. Có những ung thư gần như vô hại, những trường hợp này tất cả phương pháp điều trị đều cho kết quả tốt. Bên cạnh đó là những ung thư dù điều trị tận gốc, nhưng khả năng tái phát sinh hóa vẫn cao. Do đó cần xác định các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Để xác định các yếu tố này, nghiên cứu thực hiện các phép kiểm thống kê. 4.5.1. Bàn luận mối liên hệ giữa điểm số Gleason - tái phát sinh hóa Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tái phát sinh hóa sau mổ, trong đó điểm số Gleason có vai trò quan trọng. Để kiểm định mối liên hệ giữa điểm số Gleason và khả năng tái phát sinh hóa sau mổ, nghiên cứu thực hiện phép kiểm chi bình phương. Trong phép kiểm này, điểm số Gleason được mã hóa thành 3 nhóm: - Nhóm 1: điểm số Gleason ≤ 6; - Nhóm 2: điểm số Gleason = 7; - Nhóm 3: điểm số Gleason 8-10 [31]. Với kết quả trong bảng 3.35, p = 0,003 < 0,05, nghiên cứu có thể kết luận rằng có mối liên quan giữa điểm số Gleason với khả năng tái phát sinh hóa sau mổ. Những bệnh nhân có điểm số Gleason cao, khả năng tái phát sinh hóa sau phẫu thuật sẽ cao hơn so với những bệnh nhân có điểm số Gleason thấp.

118 4.5.2. Bàn luận mối liên hệ giữa PSA - tái phát sinh hóa Một yếu tố khác có thể ảnh hưởng khả năng tái phát sinh hóa sau mổ được đề cập nhiều là trị số PSA. Để xem xét mối liên hệ giữa PSA và khả năng tái phát sinh hóa, nghiên cứu thực hiện phép kiểm chi bình phương. Trong phép kiểm này, nghiên cứu đã mã hóa trị số PSA chia thành 3 nhóm: - Nhóm 1: trị số PSA < 10 ng/ml, - Nhóm 2: trị số PSA 10-20 ng/ml, - Nhóm 3: PSA > 20 ng/ml [31]. Theo kết quả trong bảng 3.36, với p = 0,037 < 0,05, nghiên cứu có thể kết luận rằng có mối liên quan giữa trị số PSA với khả năng tái phát sinh hóa sau mổ. Nếu trước mổ bệnh nhân có trị số PSA càng cao, khả năng tái phát sinh hóa sau mổ càng cao. 4.5.3. Bàn luận mối liên hệ giữa pT – tái phát sinh hóa Mức độ xâm lấn tại chỗ của ung thư (pT) có vai trò quan trọng đến tái phát sinh hóa. Những trường hợp ung thư khu trú, khả năng tái phát sinh hóa sau phẫu thuật nội soi tận gốc thấp so với những trường hợp ung thư xâm lấn mô xung quanh. Để kiểm chứng mối liên hệ mức độ xâm lấn tại chỗ của ung thư và tái phát sinh hóa, nghiên cứu thực hiện phép kiểm chi bình phương. Trong phép kiểm này, nghiên cứu xem mối liên hệ giữa tỉ lệ tái phát sinh hóa với mức độ xâm lấn tại chỗ của ung thư. Theo kết quả trong bảng 3.37, với p = 0,001 < 0,05, nghiên cứu có thể kết luận có mối liên quan giữa pT với khả năng tái phát sinh hóa sau mổ. Những trường hợp ung thư không còn khu trú trong tuyến tiền liệt sẽ có tỉ lệ tái phát sinh hóa cao hơn so với những trường hợp ung thư khu trú.

119 4.5.4. Bàn luận mối liên hệ giữa PT bảo tồn bó mạch thần kinh – RLC sau phẫu thuật Ngày nay mối tương quan giữa phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trong khi mổ và tình trạng rối loạn cương sau mổ đã được công nhận. Để kiểm chứng mối tương quan này, trong nghiên cứu thực hiện phép kiểm chi bình phương. Theo kết quả bảng 3.38, với p = 0,001 < 0,05, có thể kết luận rằng có mối liên quan giữa phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh và tình trạng rối loạn cương sau mổ. Những bệnh nhân thực hiện tốt phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh, khả năng cương của bệnh nhân sau mổ sẽ khả quan. Trong khi những bệnh nhân không thực hiện bảo tồn bó mạch thần kinh, sẽ có tình trạng rối loạn cương sau mổ. 4.5.5. Bàn luận mối liên hệ tuổi bệnh nhân - RLC sau phẫu thuật Một trong những yếu tố có vai trò quan trọng đến khả năng cương sau mổ cũng được nhiều tác giả công nhận là tuổi bệnh nhân. Những bệnh nhân trẻ tuổi sua mổ tỉ lệ rối loạn cương thấp hơn những bệnh nhân lớn tuổi [15]. Để kiểm chứng mối quan hệ giữa tuổi bệnh nhân - rối loạn cương sau mổ, nghiên cứu thực hiện phép kiểm chi bình phương. Đặt giả thuyết là không có mối liên quan giữa mối quan hệ giữa tuổi bệnh nhân - rối loạn cương sau mổ. Theo kết quả bảng 3.39, với p = 0,517 > 0,05 nghiên cứu không thể bác bỏ giả thuyết, nghĩa là không thể kết luận tuổi bệnh nhân có mối liên quan với khả năng rối loạn cương sau mổ. Điều này có nghĩa là khả năng rối loạn cương sau phẫu thuật ở những bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân trẻ tuổi là tương đương nhau.