Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc

80 3.5.7. Kiểm chứng mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật - lƣợng máu mất trong mổ Để kiểm chứng mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật - lượng máu mất trong khi mổ, nghiên cứu thực hiện phép kiểm trung bình giữa thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong phẫu thuật. Nghiên cứu chia thành 2 nhóm: nhóm 1: những trường hợp có thời gian phẫu thuật ≤ 194, 69 phút (đây là thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu), và nhóm 2: những trường hợp có thời gian phẫu thuật > 194, 69 phút. Dùng phép kiểm trung bình để kiểm định sự khác nhau về máu mất trong mổ. Giả thuyết không có sự khác biệt về lượng máu mất giữa 2 nhóm. Bảng 3.41. Mối liên hệ thời gian phẫu thuật - lượng máu mất trong khi mổ. Thời gian mổ (phút) Số TH Trung bình Độ lệch chuẩn Máu mất (ml) ≤ 194,69 27 312,96 185,323 > 194,69 22 581,82 377,821 Bảng 3.42. Phép kiểm trung bình giữa thời gian mổ - lượng máu mất trong khi mổ. Phép kiểm Leven Phép kiểm t F Giá trị p t Độ tự do Giá trị p Máu mất (ml) Phương sai tương đương 9,231 0,004 -3,253 47 0,002 Phương sai không tương đương -3052 29, 136 0,005 Với p = 0,002 < 0,005, nghiên cứu có thể bác bỏ giả thuyết, nghĩa là có mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ.

81 3.5.8. Kiểm chứng mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật – khối lƣợng tuyến tiền liệt Để kiểm chứng mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật – khối lượng tuyến tiền liệt, nghiên cứu thực hiện phép kiểm trung bình giữa thời gian phẫu thuật và khối lượng tuyến tiền liệt. Nghiên cứu chia thành 2 nhóm: nhóm 1: những trường hợp có thời gian phẫu thuật ≤ 194,69 phút (đây là thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu), và nhóm 2: những trường hợp có thời gian phẫu thuật > 194,69 phút. Đặt giả thuyết không có sự khác biệt về khối lượng tuyến tiền liệt giữa 2 nhóm. Bảng 3.43. Mối liên hệ thời gian phẫu thuật – khối lượng TTL. Thời gian mổ (phút) Số TH Trung bình Độ lệch chuẩn Trọng lƣợng TTL (gr) ≤ 194,69 27 31,11 6,699 > 194,69 22 40,23 16,510 Bảng 3.44. Phép kiểm trung bình thời gian phẫu thuật – khối lượng TTL. Phép kiểm Leven Phép kiểm t F Giá trị p t Độ tự do Giá trị p Trọng lƣợng TTL (gr) Phương sai tương đương 6,889 0,012 -2,621 47 0,012 Phương sai không tương đương -2,432 26,625 0,022 Với p = 0,012 < 0,05, nghiên cứu có thể bác bỏ giả thuyết, nghĩa là có mối liên hệ giữa gian phẫu thuật và khối lượng TTL.

82 3.5.9. Kiểm định mối liên hệ giữa khối lƣợng tuyến tiền liệt - máu mất trong mổ Để kiểm định mối liên hệ giữa khối lượng tuyến tiền liệt và lượng máu mất trong phẫu thuật, nghiên cứu thực hiện phép kiểm trung bình. Nghiên cứu chia thành 2 nhóm: nhóm 1: những trường hợp có khối lượng tuyến tiền liệt ≤ 40 gram, và nhóm 2: những trường hợp có khối lượng tuyến tiền liệt > 40 gram [29]. Đặt giả thuyết không có sự khác biệt về lượng máu mất giữa 2 nhóm. Bảng 3.45. Mối liên hệ giữa khối lượng TTL - lượng máu mất trong khi mổ. Trọng lƣợng (gr) Số TH Trung bình Độ lệch chuẩn Máu mất (ml) ≤ 40 27 418,42 319,717 > 40 22 486,36 307,482 Bảng 3.46. Phép kiểm trung bình giữa khối lượng TTL và lượng máu mất trong khi mổ. Phép kiểm Leven Phép kiểm t F Giá trị p t Độ tự do Giá trị p Máu mất (ml) Phương sai tương đương 0,027 0,869 -626 47 0,535 Phương sai không tương đương -646 16,794 0,531 Với p = 0,535 > 0,05, nghiên cứu không thể bác bỏ giả thuyết, nghĩa là có mối liên hệ giữa khối lượng tuyến tiền liệt và lượng máu mất trong mổ.

83 Chƣơng 4: BÀN LUẬN Để đạt kết quả khả quan khi phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc, bên cạnh kinh nghiệm phẫu thuật viên, chọn lựa bệnh nhân phẫu thuật có vai trò quan trọng. Khi phẫu thuật những trường hợp quá chỉ định, kết quả thường không khả quan. 4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ 4.1.1. Bàn luận về phƣơng pháp phẫu thuật Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp điều trị ung thư khu trú, nhưng phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị được nhiều bác sĩ chọn lựa. Mục đích phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc (phẫu thuật mở hay nội soi) là cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, túi tinh, ống dẫn tinh thành một khối, tránh bỏ sót hoặc làm rơi rớt tế bào ung thư. Trong 49 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc trong nghiên cứu, 9/49 trường hợp thực hiện phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc không kèm nạo hạch chậu. Thời gian mổ dài nhất của các trường hợp này là 240 phút (2 trường hợp), ngắn nhất là 120 phút (1 trường hợp). Có 3 trường hợp có thời gian mổ 150 phút. Do không mất thời gian nạo hạch nên thời gian phẫu thuật rút ngắn, thời gian phẫu thuật trung bình 179,44 ± 43,33 phút. 40/49 trường hợp thực hiện phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc có kết hợp nạo hạch chậu. Thời gian mổ dài nhất là 315 phút (1 trường hợp) ngắn nhất là 120 phút (2 trường hợp). 9 trường hợp có thời gian mổ > 240 phút. Thời gian mổ trung bình phẫu thuật nội soi có kèm nạo hạch chậu 198,13 ± 46,66 phút (dài hơn so khi phẫu thuật không nạo hạch 18,69 phút).

84 Lượng máu mất trung bình trong 9/49 trường hợp phẫu thuật nội soi không kèm nạo hạch là 316,67 ± 222,20 ml. Lượng máu ít nhất là 150ml (2 trường hợp), nhiều nhất là 700 ml (2 trường hợp). Trong khi lượng máu mất trung bình khi phẫu thuật nội soi có kèm nạo hạch là 460 ± 328,98 ml (nhiều hơn so phẫu thuật nội soi không nạc hạch 144 ml). Lượng máu mất ít nhất khi phẫu thuật nội soi có kèm nạo hạch chậu là 100 ml (6 trường hợp) và tối đa là 1500 ml (1 trường hợp). Những trường hợp máu mất 100ml là những trường hợp tuyến tiền liệt nhỏ, không dính nhiều vào các mô xung quanh bóc tách dễ dàng. Có 18 trường hợp khi phẫu thuận kèm nạo hạch phải truyền máu trong khi mổ. Trong nghiên của Mariano, thời gian phẫu trung bình 125 phút, lượng máu mất trung bình 335ml. Theo tác giả, thời gian phẫu thuật dài thường gặp khi bệnh nhân có khối lượng tuyến tiền liệt lớn hoặc khi ung thư dính vào các mô xung quanh. Trong nghiên cứu của tác giả 17,39% chẩn đoán giai đoạn ung thư sau phẫu thuật là pT3 [58]. Kết qủa tương tự như trong nghiên cứu của Guilloneau. Trong 3 năm tác gỉa thực hiện phẫu thuật nội cắt tuyến tiền liệt tận gốc 567 trường hợp, trong đó 80,6% trường hợp không nạo hạch chậu. Thời gian phẫu thuật trung bình 134 phút, lượng máu mất trung bình là 380ml ± 195ml, tỉ lệ bệnh nhân truyền máu trong khi phẫu thuật là 4,9% [39]. Trong nghiên cứu, 18/49 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ngược dòng và 31/49 trường hợp phẫu thuật xuôi dòng. Kỹ thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc có thể thực hiện theo ngược dòng, nghĩa là cắt niệu đạo trước sau đó đi ngược lên trên cắt túi tinh, cắt tuyến tiền liệt. Nhưng cũng có thể cắt xuôi dòng, khi đó túi tinh, ống dẫn tinh được cắt trước, sau đó đến tuyến tiền liệt và cuối cùng cắt niệu đạo. Trong nghiên cứu, thời gian trung bình phẫu thuật xuôi dòng ngắn hơn so với phẫu thuật ngược dòng (188,87 phút so với 204,72 phút). Thời gian mổ phẫu thuật nội soi xuôi dòng ngắn nhất là 120

85 phút (1 trường hợp) và dài nhất là 270 phút (2 trường hợp). Lượng máu mất trung bình khi phẫu thuật xuôi dòng ít hơn so khi phẫu thuật ngược dòng (391,94 ml so với 505,56 ml khi cắt ngược dòng). Lượng máu mất ít nhất trong cắt xuôi dòng là 100 ml (4 trường hợp) và nhiều nhất là 1200 ml (1 trường hợp). Sau khi thực hiện cắt ngược dòng và xuôi dòng, nghiên cứu nhận thấy đám rối tĩnh mạch là nguyên nhân gây chảy máu nhiều nhất, nên khi cắt xuôi dòng, đám rối tĩnh mạch và niệu đạo cắt sau cùng, thời gian chảy máu sẽ ít hơn, lượng máu mất sẽ ít hơn so với cắt ngược dòng. Một ưu điểm khác nghiên cứu nhận thấy trong khi cắt xuôi dòng: niệu đạo bóc tách rõ ràng hơn nên sau khi cắt tuyến tiền, niệu đạo còn lại sẽ dài, nhờ đó dễ dàng khâu nối cổ bàng quang - niệu đạo bằng mũi liên tục [56]. Trong 18 trường hợp cắt ngược dòng trong nghiên cứu, sau khi cắt tuyến tiền liệt, có 8 trường hợp khâu nối mũi liên tục bàng quang - niệu đạo. 10 trường hợp khâu nối mũi rời. Trong khi nếu cắt xuôi dòng có thể khâu mũi liên tục 29 trường hợp. Trong nghiên cứu của Van Velthoven, khi thực hiện khâu nối mũi liên tục ở 122 trường hợp sau khi phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt xuôi dòng, tác giả nhận thấy niệu đạo bóc tách rõ ràng nên có thể khâu nối cổ bàng quang - niệu đạo bằng khâu mũi liên tục, nhờ đó rút ngắn thời gian khâu nối. Thời gian khâu nối của tác giả là 35 phút, và không ghi nhận trường hợp hẹp cổ bàng quang sau phẫu thuật [95]. 4.1.2. Bàn luận về phẫu thuật nạo hạch Trong nghiên cứu, thực hiện nạo hạch 40/49 bệnh nhân nạo hạch (chiếm tỉ lệ 81,6%). 2 trường hợp trước khi phẫu thuật không có chỉ định nạo hạch, nhưng trong khi phẫu thuật, quan sát thấy có hạch chậu một bên (1 bệnh nhân có hạch bên phải và một bệnh nhân có hạch bên trái) nên nạo hạch làm

86 sinh thiết. Kết quả giải phẫu bệnh cả 3 trường hợp không ghi nhận có tế bào ung thư trong hạch sinh thiết. Trong nghiên cứu, nạo hạch được thực hiện ở những bệnh nhân có trị số PSA > 20 ng/ml hoặc trong khi mổ thấy có hạch chậu [33]. Mặt khác, theo một số tác giả nhận thấy do các trường hợp di căn hạch đều có điểm số Gleason ≥ 8, do đó có những khuyến cáo cho rằng những trường hợp này có chỉ định nạo hạch [48]. Trong nghiên cứu, 1/40 trường hợp nạo hạch có tế bào ung thư. 39/40 trường hợp không có tế bào ung thư ở hạch. Tuy nhiên, khi so sánh với trường hợp tái phát sinh hóa, nghiên cứu ghi nhận có 4/5 trường hợp tái phát sinh hóa có thực hiện nạo hạch chậu, điều này chứng tỏ nạo hạch chậu là cần thiết khi có chỉ định. Có khoảng 75% hệ bạch huyết của tuyến tiền liệt đổ vào nhóm hạch chậu bịt, do đó một số tác giả đề nghị chỉ nên nạo nhóm hạch bịt [33]. Trong nghiên cứu, 40/49 trường hợp thực hiện nạo hạch chậu chuẩn, trong đó lấy hết hạch dọc theo phía trước là tĩnh mạch chậu ngoài, phía sau là thần kinh bịt, và lấy hạch từ hạch Cloquet đến chỗ chia đôi mạch máu chậu. Nghiên cứu ghi nhận phẫu thuật nạo hạch chậu chuẩn tương đối đơn giản, ít tốn thời gian (thời gian phẫu thuật có kèm nạo hạch dài hơn so khi phẫu thuật không nạo hạch 18,69 phút) và không ghi nhận biến chứng. Một số tác giả thực hiện nạo hạch chậu rộng, nạo cả những hạch dọc theo động mạch chậu trong và hạch trước xương cùng. Theo Rabbani, nếu nạo hạch chậu chuẩn số lượng hạch lấy được là 9-11 hạch, trong khi nếu nạo hạch chậu rộng số lượng hạch lấy ra có thể lên tới 18-28 hạch. Số lượng hạch nạo tối thiểu để tránh bỏ sót ung thư là 20 hạch. Do vậy khả năng phát hiện di căn hạch của nạo hạch chậu rộng sẽ tăng lên đáng kể so với khi nạo hạch chậu chuẩn [75]. Theo nghiên cứu của Heidenreich, nếu trong nạo hạch chuẩn tỉ lệ phát hiện tế bào ung thư là 12%, thì nạo hạch chậu rộng tỉ lệ phát hiện tế bào

87 ung thư là 26% [33]. Tỉ lệ phát hiện tế bào ung thư trong nạo hạch chậu chuẩn và nạo hạch rộng của các tác giả, được thể hiện trong bảng sau: Bảng 4.47. So sánh kết quả GPB nạo hạch chậu. Số TH Nạo hạch chuẩn Nạo hạch rộng Stone [91] 189 7 22 Heidenreich [42] 499 29 Bader [20] 367 19 26 Nghiên cứu 40 1 _ Hiện nay nhiều tác giả đồng ý rằng nạo hạch rộng trong nhiều trường hợp là không cần thiết, nhất là trong những trường hợp ung thư thuộc nhóm nguy cơ thấp. Theo Rabbani, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp nếu nạo chuẩn không thấy tế bào ung thư thì 99% bệnh nhân không di căn hạch. Theo ông, những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình và cao, thì nên nạo hạch chậu rộng để điều trị, tuy nhiên khi thực hiện nạo hạch chậu rộng nguy cơ xảy ra các biến chứng sẽ gặp nhiều hơn [52]. Các tai biến có thể gặp thường là tụ dịch bạch huyết vùng chậu, tổn thương thần kinh bịt, tổn thương mạch máu, áp xe vùng chậu, thuyên tắc mạch... Trong nghiên cứu, không có trường hợp xảy ra biến chứng khi thực hiện nạo hạch chậu. Theo nghiên cứu, trong khi nạo hạch để hạn chế những tai biến này cần phải bọc lộ rõ tĩnh mạch chậu ngoài, bọc lộ và quan sát rõ dây thần kinh bịt và tránh làm tổn thương mạch máu, thần kinh bịt khi bóc tách. Trong nghiên cứu, sử dụng clip để kẹp hệ bạch huyết trước khi cắt. Kẹp clip vừa có tác dụng cầm máu, vừa tránh tai biến tụ dịch bạch huyết sau mổ.

88 Theo nghiên cứu Eden, tai biến gặp nhiều nhất là tụ dịch bạch huyết tại vùng chậu (4,1%). Đồng thời theo tác giả, không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ xảy ra tai biến khi so sánh nạo hạch chậu chuẩn và nạo hạch chậu rộng [33]. 1/40 trường hợp trong nghiên cứu, sinh thiết có tế ung thư ở hạch. Trường hợp có di căn hạch, vấn đề điều trị vẫn còn nhiều bàn cãi. Ngày nay với theo dõi sau mổ bằng PSA, đa số tác giả đều đồng ý rằng chỉ nên dùng nội tiết tố khi PSA tăng trở lại hơn là dùng ngay sau mổ. Theo nhiều nghiên cứu có kiểm chứng mặc dù tiên lượng xấu, nhưng tỉ lệ sống sót sau 10 năm ở những trường hợp có di căn hạch được nhiều tác giả đồng ý là 47- 78% [48]. Khả năng sống sót phụ thuộc vào số hạch mang tế bào ung thư trên số hạch được lấy ra. Theo Kerbl, nếu tỉ lệ số hạch mang tế bào ung thư trên số hạch lấy ra ≤ 20% tỉ lệ khỏi bệnh là 72%, nhưng nếu > 20% tỉ lệ khỏi bệnh là 47% [53]. 4.1.3. Bàn luận về phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh Trong nghiên cứu, 25/49 bệnh nhân áp dụng phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần. Những bệnh nhân này có kích thước tuyến tiền liệt nhỏ, ung thư thuộc nhóm nguy cơ thấp hoặc trung bình và không rối loạn cương trước phẫu thuật. 23/25 trường hợp có trọng lượng tuyến tiền liệt ước lượng trước phẫu thuật nội soi < 40 gram. Có 2 trường hợp 50 gram, nhưng do bệnh nhân còn trẻ, có nhu cầu bảo vệ chức năng cương (1 trường hợp 55 tuổi, 1 trường hợp 64 tuổi). Theo nghiên cứu, để hạn chế tổn thương bó mạch thần kinh trong khi mổ, nghiên cứu tránh lôi kéo tuyến tiền liệt lên quá nhiều, vì có thể làm dây thần kinh nằm ở sau ngoài tuyến tiền liệt lôi theo, dễ đụng chạm dây thần kinh khi phẫu tích; đồng thời nghiên cứu hạn chế sử dụng dao đốt điện trong khi bóc tách, nhất là khi bóc tách vùng đỉnh tuyến tiền liệt và thành sau bên tuyến

89 tiền liệt. Đây là những vị trí mà dây thần kinh đi sát tuyến tiền liệt. Điện năng do dao điện tỏa ra có thể làm tổn thương dây thần kinh. Thời gian phẫu thuật những trường hợp có bảo tồn là 186,2 phút, ngắn hơn so với nhóm không bảo tồn (203 phút). Nguyên nhân là do những trường hợp không bảo tồn thường là những trường hợp phẫu thuật khó khăn, có thể tuyến tiền liệt lớn hoặc tuyến tiền liệt dính vào mô xung quanh hoặc do chảy máu nhiều... làm thời gian phẫu thuật kéo dài. Những vị trí dễ gây tổn thương bó mạch thần kinh trong khi phẫu thuật là đỉnh tuyến tiền liệt, mặt sau niệu đạo, hai thành sau bên của tuyến tiền liệt [30], [40], [98]. Theo nghiên cứu của Li, để bảo tồn bó mạch thần kinh trong phẫu thuật nội soi, sau khi cắt túi tinh dùng kelly bóc tách thành sau bên ra khỏi tuyến tiền liệt. Sau đó dùng clip kẹp các nhánh động mạch vỏ tuyến tiền liệt chạy từ bó mạch thần kinh ra. Sau đó cắt bằng kéo, không dùng dao điện để cắt [56]. Trong nghiên cứu có 11 trường hợp chỉ bảo tồn được một bên. Đây là những trường hợp trong khi mổ, bên không bảo tồn dính nhiều, bóc tách khó khăn, hoặc do chảy máu từ bó mạc thần kinh nhiều nên cần phải clip để cầm máu. Nhiều nghiên cứu cho thấy, chức năng cương sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật có bảo tồn hay không bảo tồn bó mạch thần kinh. Nếu bảo tồn được cà 2 bó mạch, tỉ lệ cương sau mổ là 67%. Nhưng nếu chỉ bảo tồn một bên, tỉ lệ cương sau mổ chỉ khoảng 47% [100]. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng có thể áp dụng kỹ thuật này như trong những trường hợp bệnh nhân có kích thước tuyến liệt to, bóc tách rất khó khăn. Chảy máu cũng là nguyên nhân gây cản trở thực hiện phẫu thuật bảo tồn. Chảy máu nhiều sẽ làm phẫu trường không còn rõ ràng, dễ làm tổn thương bó mạch thần kinh.