Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc

100 4.1.7.3. Tổn thƣơng trực tràng Tổn thương trực tràng thường xảy ra khi bóc tách mặt sau tuyến tiền liệt. Một vị trí khác cũng có thể dễ đụng chạm trực tràng là khi bóc tách vùng đỉnh tuyến tiền liệt và niệu đạo. Để tránh biến chứng này, trong nghiên cứu bóc tách kỹ cân Denonvilliers, nhờ đó bóc tách mặt sau tuyến tiền liệt rõ ràng sẽ tránh tổn thương trực tràng. Ở vị trí đỉnh tuyến tiền liệt, khi bóc tách nghiên cứu thường dùng kẹp Babcock nâng niệu đạo lên, bóc tách sát thành sau niệu đạo, tách rời niệu đạo ra khỏi các mô xung quanh trước khi cắt niệu đạo. Với kỹ thuật này vừa tránh tổn thương trực tràng, vừa có thể bảo tồn cơ vòng niệu đạo, vừa có thể bảo tồn bó mạch - thần kinh. Ở những vị trí này cần hạn chế tối đa dao đốt điện. Tổn thương trực tràng có thể xảy ra do dao điện gây ra. Tổn thương do dao điện có th ể là do đụng chạm trực tiếp dao điện vào trực tràng hoặc do điện năng của dao điện tỏa ra làm bỏng trực tràng. Khác với tổn thương do cơ học, thương tổn do dao điện thường xuất hiện các triệu ch ứng muộn vài ngày sau mổ. Tổn thương trực tràng trong phẫu thuật nội soi ung thư tuyến tiền liệt thường ít xảy ra, theo Guillonneau tỉ lệ này khoảng 0,7-2,4% [39]. Nguy cơ tổn thương trực tràng hay gặp ở những bệnh nhân đã cắt đốt nội soi hoặc sau khi sinh thiết tuyến tiền liệt hoặc trong khi mổ chảy máu nhiều là hạn chế tầm quan sát. Nguy cơ rò niệu đạo-trực tràng sau thương tổn trực tràng xảy ra # 15-43% [60]. Trong nghiên cứu, không ghi nhận trường hợ tổn thương trực tràng khi phẫu thuật nội soi. 4.1.7.4. Tổn thƣơng thần kinh Tổn thương thần kinh bịt là tổn thương thường gặp, nhất là ở những bệnh nhân có nạo hạch chậu kèm theo. Thương tổn thần kinh có thể do dao

101 điện hoặc do đụng chạm trong khi phẫu tích gây ra. Tỉ lệ biến chứng này được ghi nhận ở nhiều trung tâm khoảng 2-3% [47]. Để phòng ngừa tai biến này, trong khi mổ nghiên cứu quan sát rõ đường đi của các dây thần kinh để hạn chế gây tổn thương khi nạo hạch. Cũng như những trường hợp khác, nghiên cứu hạn chế tối đa sử dụng đốt điện khi bóc tách ở vùng gần dây thần kinh bịt, và dùng clip để kẹp hạch bạch huyết trước khi dùng kéo để cắt. Nhờ thực hiện các nguyên tắc trên trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp tổn thương thần kinh sau phẫu thuật. 4.1.7.5. Rò nƣớc tiểu sau mổ Trong nghiên cứu có 2/49 trường hợp rò nước tiểu sau mổ lượng nhiều (>100 ml/ngày). Hiện tượng rò xảy ra nhiều vào ngày thứ 2-4 sau mổ. Nguyên nhân rò nước tiểu là do khâu nối niệu đạo - cổ bàng quang không kín. Khi rò nước tiểu xảy ra, nghiên cứu sẽ để dẫn lưu hốc chậu thêm một thời gian. Nếu thông niệu đạo ra máu cần bơm rửa ống thông niệu đạo, phải chắc chắn rằng máu cục không làm nghẹt thông niệu đạo. Có thể cho ròng nước liên tục sau khi bơm rửa bàng quang. Nếu còn ra nhiều dịch có thể cho hút liên tục qua ống dẫn lưu, trong một số trường hợp sẽ cho kết quả tốt. Nếu vẫn còn xì dò, nghiên cứu thường nới ống dẫn lưu ra khoảng 3-4cm để đảm bảo rằng ống dẫn lưu không đặt vào chỗ khâu nối bàng quang - niệu đạo. Nếu rò nước tiểu dài hơn 7 ngày, nghiên cứu sẽ kéo nhẹ nhàng thông Foley để 2 mép khâu nối bàng quang - niệu đạo áp sát nhau. Những trường hợp đầu tiên, nghiên cứu khâu nối niệu đạo vào cổ bàng quang bằng mũi rời. Nhiều trường hợp khâu không kín, nên xảy ra nhiều tình trạng rò nước tiểu hậu phẫu, những trường hợp sau nhờ bóc tách kỹ và áp dụng kỹ thuật khâu mũi liên tục nên chỗ nối kín hơn và tình trạng rò nước tiểu

102 ít xảy ra hơn. Một điểm cũng cần lưu ý trong phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc là khi khâu nối do bơm căng khí CO 2 , chính áp lực khí sẽ đẩy 2 đầu miệng nối ra xa nhau, do đó khâu nối sẽ gặp khó khăn. Khâu nối căng sẽ dễ gây rách niêm mạc niệu đạo và gây ra hở chỗ nối. Để tránh tình trạng này một số tác giả đề nghị giảm áp lực khí khi khâu nối [61]. 4.1.7.6. Tuột thông niệu đạo Trong nghiên cứu có 3/49 trường hợp tuột thông niệu đạo sau mổ. Theo nghiên cứu, nếu tuột thông niệu đạo xảy ra sớm (dưới 48 giờ), không đặt lại thông tiểu tại gường bệnh, vì trong thời gian này chỗ khâu nối bàng quang- niệu đạo chưa lành tốt, do đó nếu đặt không vào bàng quang, có nguy cơ làm bung chỗ nối bàng quang-niệu đạo, và thông tiểu sẽ đi ra ngoài bàng quang. Trong những trường hợp này, nghiên cứu đặt lại thông niệu đạo qua nội soi trong phòng mổ có gây mê, như vậy sẽ tránh đặt thông Foley ra ngoài bàng quang, đồng thời không gây đau nhiều cho bệnh nhân. Trong khi nội soi nghiên cứu luồn dây dẫn vào bàng quang, qua dây dẫn sẽ luồn thông Foley vào bàng quang. Sau nội soi có thể kéo nơ nhẹ để ép cổ bàng quang vào niệu đạo. Những trường hợp này bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị hẹp cổ bàng quang về sau. Cả 3 trường hợp tuột thông niệu đạo trong thời kỳ hậu phẫu là những bệnh nhân phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc kèm nạo hạch chậu. Cuộc mổ thực hiện tốt, thời gian mổ không kéo dài, cả 3 trường hợp đều khâu nối niệu đạo-cổ bàng quang mũi liên tục. Trong thời gian hậu phẫu do vỡ bong bóng thông Foley làm thông niệu đạo tuột ra ngoài. Có 1 trường hợp sau khi tuột thông, bệnh nhân được đặt lại thông niệu đạo tại gường bệnh, thông niệu đạo không vào bàng quang làm nước tiểu chảy vào mô xung quanh gây tụ dịch nhiều vùng chậu, một phần nước tiểu thẩm nhuận vào khoang phúc mạc làm bụng trướng căng, do đó phải mổ lại. Khi mổ lại, nghiên cứu hút sạch dịch

103 vùng chậu và dịch trong phúc mạc, đặt lại thông niệu đạo vào bàng quang, dẫn lưu vùng ch ậu và túi cùng Douglas. Hai trường hợp thông niệu đạo tuột vào ngày thứ 2 sau mổ, nghiên cứu đặt lại thông tiểu qua nội soi bàng quang trong phòng mổ có gây mê. Tuy nhiên tình trạng rò nước tiểu kéo dài, nên thời gian nằm viện dài (một bệnh nhân nằm 14 ngày, một bệnh nhân nằm 18 ngày). Nếu tuột thông từ ngày thứ 5-7 hậu phẫu, đây có thể xem là ngày chỗ khâu nối đã lành, có thể không cần đặt thông tiểu lại. Nhưng phải chắc chắn rằng chỗ nối đã lành tốt, bằng cách cho chụp phim niệu đạo bàng quang ngược dòng. Nếu thấy chỗ nối chưa lành có thể đặt thông tại phòng soi mà không cần gây mê. 4.1.7.7. Tiểu không kiểm soát Mặc dù gần đây tỉ lệ bệnh nhân tiểu không kiểm soát sau mổ có giảm rất nhiều so với trước kia, nhưng vẫn còn một tỉ lệ bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát sau mổ. Trong nghiên cứu, sau 12 tháng theo dõi 41 bệnh nhân, tình trạng tiểu không kiểm soát xảy ra ở 2/41 trường hợp theo dõi. 39/41 trường hợp không có tình trạng tiểu không kiểm soát. Tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc có thể do thương tổn cơ thắt vân niệu đạo nhưng cũng có thể do bàng quang tăng co bóp gây ra [28]. Trong nghiên cứu, trước mổ nếu bệnh nhân có các triệu chứng của bàng quang tăng co bóp như tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu són, hoặc bệnh nhân có những bệnh lý có thể ảnh hưởng đến sự co bóp và sự chứa đựng của bàng quang như tiểu đường, tai biến mạch máu não, chấn thương cột sống, bệnh Parkinson… nghiên cứu sẽ chỉ định làm xét nghiệm niệu động học. Nếu phát hiện có tình trạng bàng quang tăng co bóp, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng thuốc và giải thích kỹ nguy cơ tiểu không kiểm soát sau mổ.

104 Trong khi mổ để hạn chế tiểu không kiểm soát cần tránh làm thương tổn cơ vòng vân niệu đạo. Trong nghiên cứu để tránh làm tổn thương cơ thắt vân niệu đạo, sau khi cắt dây chằng mu - tuyến tiền liệt và cắt tĩnh mạch lưng dương vật, nghiên cứu bóc tách cẩn thận để nhìn thấy rõ chỗ nối niệu đạo - đỉnh tuyến tiền liệt, cắt niệu đạo sát đỉnh tuyến tuyền liệt cố gắng bảo tồn tối đa niệu đạo sau. Một số tác giả khuyên hạn chế bóc tách nhiều vùng này, nhất là không nên cắt dây chằng mu - tuyến tiền liệt để bảo tồn cơ thắt vân niệu đạo và để cố định niệu đạo vào sau xương mu [36]. Một yếu tố được nhiều tác giả đề cập đến có thể ảnh hưởng tình trạng tiểu không kiểm soát sau mổ là bảo tồn bó mạch thần kinh. Theo một số nghiên cứu những bệnh nhân được bảo tồn bó mạch thần kinh trong khi mổ thì sau mổ tỉ lệ tiểu không kiểm soát ở những bệnh nhân này thấp hơn so với nhóm không bảo tồn. Tuy nhiên, theo phép kiểm trong nghiên cứu về mối quan hệ giữa phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh và tiểu không kiểm soát sau mổ (bảng 3.36), nghiên cứu không thấy có mối quan hệ giữa phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh và tình trạng tiểu không kiểm soát sau mổ (p = 0,511). Khâu nối niệu đạo - cổ bàng quang sau khi đã cắt tuyến tiền liệt cũng đóng vai trò quan trọng hạn chế tiểu không kiểm soát sau mổ. Theo nghiên cứu tốt nhất nên khâu nối bàng quang - niệu đạo 2 lớp, lớp thứ nhất khâu nối mô xung quanh cổ bàng quang vào mô xung quanh niệu đạo. Lớp thứ 2, khâu nối niêm mạc bàng quang với niêm mạc niệu đạo. Nếu thực hiện tốt, chỗ khâu nối sẽ kín không rò nước tiểu sau mổ và tránh được tiểu không kiểm soát về sau. Tỉ lệ bệnh nhân tiểu không kiểm soát sau mổ của nghiên cứu là 4,9%, trong đó có 2 trường hợp bệnh nhân phải dùng 2 tã trong ngày, không có bệnh

105 nhân nào phải đặt cơ thắt nhân tạo sau mổ. Trong nghiên cứu cũng không ghi nhận trường hợp tiểu không kiểm soát do bàng quang tăng co bóp. Theo Azuma, để hạn chế biến chứng tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật cần: (1) hạn chế xẻ cân nội chậu, (2) thực hiện phẫu thuật bảo tồn cổ bàng quang, (3) bảo tồn tối đa niệu đạo sau, (4) bảo tồn bó mạch thần kinh, (5) bảo tồn dây chằng mu - tuyến tiền liệt, (6) khâu nối cổ bàng quang - niệu đạo 2 lớp [19]. Tuổi bệnh nhân là yếu tố quan trọng quyết định tiểu không kiểm soát sau mổ. Nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân càng lớn tuổi, khả năng tiểu không kiểm soát càng cao. Theo Catolina, nếu bệnh nhân > 70 tuổi tỉ lệ tiểu không kiểm soát sau mổ là 13% nhưng nếu bệnh nhân < 70 tuổi tỉ lệ này là 4% [26]. Trong nghiên cứu không khảo sát về mối liên hệ giữa tuổi bệnh nhân và tình trạng tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật. Bảng 4.49. So sánh tình trạng tiểu có kiểm soát sau phẫu thuật. Số TH Sau 3 tháng Sau 12 tháng Hoznek [45] 200 - 86% Link [57] 122 - 93% Guillonneau [39] 550 - 82,3% Rozet [81] 498 - 98% Rassweiler [77] 500 - 83,6% Stolzenburg [89] 1407 - 92% Nghiên cứu 41 95,1%

106 Trong các nghiên trên, tỉ lệ có khác nhau đó là do đánh giá tiểu không kiểm soát sau mổ khác nhau. Có tác giả sử dụng bảng câu hỏi, có tác giả dựa vào số tã sử dụng trong một ngày. Có tác giả cho rằng không mang tã mới không bị rối loạn đi tiểu. Nhưng cũng có tác giả cho rằng bệnh nhân mang 1 tã trong một ngày cũng được cho là không bị tiểu không kiểm soát [81]. 4.1.7.8. Rối loạn cƣơng Tai biến rối loạn cương sau mổ gây rất nhiều phiền muộn cho bệnh nhân. Chính tai biến này đã thôi thúc Walsh và cộng sự nghiên cứu và phát hiện ra giải phẫu học về bó mạch - thần kinh, từ đó ông đề xuất ra phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh. Trong 49 bệnh nhân phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi, nghiên cứu theo dõi được 41 bệnh nhân sau 12 tháng. Nghiên cứu ghi nhận 12 trường hợp theo dõi không có rối loạn cương. 29 trường hợp có tình trạng rối loạn cương. Để hạn chế rối loạn cương, trong khi phẫu thuật nghiên cứu cố gắng tránh đụng chạm bó mạch - thần kinh.. Theo nghiên cứu, vị trí có thể gây tổn thương thần kinh dương vật là khi bóc tách chỗ nối giữa đỉnh tuyến tiền liệt và niệu đạo. Một vị trí khác có thể làm tổn thương bó mạch thần kinh khi bóc tách hai thành sau bên của tuyến tiền liệt, nơi bó mạch thần kinh cho các nhánh động mạch vỏ tuyến tiền liệt đi vào tuyến tiền liệt. Trên thực tế dây thần kinh dương vật rất nhỏ không thể quan sát trong khi mổ, cho dù là mổ nội soi. Nhưng nhờ những động mạch vỏ tuyến tiền liệt, giúp đoán được đường đi của các sợi thần kinh. Các động mạch vỏ tuyến tiền liệt nghiên cứu kẹp cắt bằng clip, không dùng dao điện hoặc dao siêu âm để cắt đốt. Ngày nay, nhiều nghiên cứu có kiểm chứng cho thấy phẫu thuật bảo tồn không ảnh hưởng kết quả ung thư học ở những bệnh nhân được chọn lọc kỹ.

107 Tuy nhiên phẫu thuật bảo tồn không thích hợp cho những trường hợp ung thư xâm lấn. Do đó, không phải bệnh nhân nào cũng có chỉ định phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh, trong nghiên cứu cân nhắc kỹ khi áp dụng phẫu thuật bảo tồn ở những bệnh nhân khi khám trực tràng nghi ngờ ung thư xâm lấn, hoặc khi mẫu sinh thiết phát hiện ung thư xâm lấn hoặc khi PSA > 20 ng/ml, Gleason ≥ 8, hoặc ở những bệnh nhân có rối loạn cương trước mổ hoặc bệnh nhân không có nhu cầu về sinh lý hoặc bệnh nhân có bệnh ảnh hưởng khả năng cương như tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh lý thần kinh hoặc thường xuyên sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến tình trạng cương [96]. Tình trạng rối loạn cương sau mổ không chỉ phụ thuộc vào kỹ thuật mổ mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác. Nhiều bệnh nhân cho dù có bảo tồn bó mạch thần kinh, nhưng sau mổ vẫn có tình trạng rối loạn cương. Một số yếu tố quyết định tình trạng cương của bệnh nhân phải kể đến là tuổi người bệnh và tình trạng cương của bệnh nhân trước mổ. Những bệnh lý có thể làm rối loạn cương như tiểu đường, bệnh lý thần kinh hoặc bệnh nhân sử dụng thuốc ảnh hưởng chức năng cương. Do đó trước khi phẫu thuật nghiên cứu thăm khám kỹ trình trạng cương của bệnh nhân, khai thác bệnh sử có thể ảnh hưởng tình trạng cương. Bệnh nhân có rối loạn cương trước phẫu thuật, sau mổ không cải thiện. Những bệnh nhân rối loạn cương sau phẫu thuật, nghiên cứu nhận thấy tình trạng rối loạn cương sẽ cải thiện dần theo thời gian sau mổ. Nhiều trường hợp trong những tháng đầu tiên sau mổ bệnh nhân có rối loạn cương, nhưng những lần tái khám sau tình trạng cương cải thiện. Trong nghiên cứu, không thấy có mối liên hệ giữa tuổi bệnh nhân và tình trạng rối loạn cương (p = 0,517).

108 Bảng 4.50. So sánh tình trạng cương sau phẫu thuật. Số TH Thời gian theo dõi Tỉ lệ cƣơng (%) Hoznek [45] 200 1 tháng 46% Guillonneau [39] 550 1,5 tháng 66% Stolzenburg [88] 700 6 tháng 47% Rassweiler [77] 500 12 tháng 67% Nghiên cứu 41 12 tháng 29,3% 4.1.7.9. Hẹp cổ bàng quang Trong nghiên cứu có 3 trường hợp hẹp cổ bàng quang (6,1%). Sau khi rút thông niệu đạo, bệnh nhân có triệu chứng tiểu khó, phải rặn khi đi tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, dòng nước tiểu yếu. Theo nghiên cứu có nhiều yếu tố có thể có ảnh hưởng đến tình trạng hẹp cổ bàng quang sau mổ như rò nước tiểu tại chỗ nối kéo dài, khâu bít lỗ niệu đạo, kéo nơ thông niệu đạo quá lâu làm thiếu máu nuôi, lấy quá ít niêm mạc niệu đạo khi khâu nối bàng quang - niệu đạo. Để tránh tai biến hẹp cổ bàng quang nghiên cứu thực hiện cầm máu kỹ trước khi khâu nối vì chảy máu nhiều sẽ hạn chế tầm quan sát, tránh dùng đốt điện ở mặt cắt niệu đạo, không để miệng nối quá căng, niệu đạo phải đủ dài sẽ giúp dễ dàng khâu niêm mạc niệu đạo vào niêm mạc cổ bàng quang và trong từng mũi khâu cố gắng lấy càng nhiều niêm mạc càng tốt, hạn chế tối đa kéo nơ thông niệu đạo sau mổ. Ngoài ra, trong nghiên cứu thường dùng chỉ monosyn 4-0 trong khâu nối bàng quang - niệu đạo. Chỉ monosyn có ưu điểm là tan chậm và có độ

109 trơn láng cao nên sau khi khâu nối liên tục dễ dàng kéo chỉ để niệu đạo áp sát vào cổ bàng quang mà không làm đứt mô niệu đạo. Mặt khác chỉ monosyn ít gây phản ứng, nhờ vậy tránh được nguy cơ hẹp cổ bàng quang do phản ứng chỉ gây ra. Đối với niêm mạc cổ bàng quang, một số tác giả đề nghị trước khi khâu nối nên khâu lộn niêm mạc bàng quang ra ngoài bằng vài mũi khâu rời. Theo nghiên cứu, vị trí khó khâu nhất là mặt sau niệu đạo. Sau khi cắt rời, niệu đạo có khuynh hướng co rút lại nên khó khâu và nếu không quan sát rõ có thể khâu bít niệu đạo. Để tránh khâu bít niệu đạo, nghiên cứu sử dụng thông niệu đạo làm nòng trong mỗi mũi khâu ở niệu đạo. Trong nghiên cứu có 3 bệnh nhân bị hẹp cổ bàng quang nhập viện vì tiểu khó. Trong đó 1 trường xảy ra sau 2 tháng, 2 trường hợp sau 3,5 tháng. Bệnh nhân được nội soi niệu đạo chẩn đoán, phát hiện cổ bàng quang hẹp bít, không thể đưa máy soi qua được. Bệnh nhân được nhập viện và nội soi xẻ cổ bàng quang. Tuy nhiên nguy cơ tái phát hẹp ở những bệnh nhân này rất cao, có một bệnh nhân sau 6 tháng hẹp lại và nội soi xẻ cổ bàng quang lần hai. 4.1.7.10. Hẹp niệu đạo Hẹp niệu đạo trong phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc xảy ra do đặt thông niệu đạo lâu ngày hoặc do viêm niệu đạo gây ra. Trong nghiên cứu không có trường hợp bị hẹp niệu đạo sau mổ. Có thể do sau mổ, nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị nên không ghi nhận trường hợp nào viêm niệu đạo. Mặt khác, theo một số tác giả như Guillonneau, thời gian rút thông niệu đạo trung bình là 5,7 ngày, còn theo nghiên cứu của Nadu thông niệu đạo rút sớm 4 ngày sau mổ [39]. Tuy nhiên tai biến có thể gặp khi rút thông tiểu sớm là bí tiểu hoặc tụ dịch vùng chậu, do đó trong nghiên cứu thời gian rút thông niệu đạo thường là 14 ngày sau mổ. Thời gian rút thông sau 14 ngày sẽ tránh các tai biến của rút thông sớm như bí tiểu, tụ dịch vùng chậu... và đồng thời