Luận án Tiến sĩ Y học: Tỷ lệ nhiễm và mang gen kháng Cephalosporin thế hệ 3 và Quinolon của các chủng Klebsiella gây nhiễm khuẩn hô hấp phân lập tại Bệnh viện Nhi Trung ương, 2009 - 2010

121 4.4. Tỷ lệ chủng K. peumoniae mang gen mã hóa sự kháng kháng sinh quinolon (qnr) Sự kháng kháng sinh nhóm quinolon được xác định bởi gen qnr nằm trên các Integron khác nhau. Phát hiện này có tầm quan trọng rất lớn bởi nó nói lên rằng gen kháng quinolon có thể lan truyền ngang giữa các vi khuẩn với nhau. Nó được nghiên cứu và phát hiện ở rất nhiều nước khắp các châu lục. Tỷ lệ các gen kháng Quinolon trong nghiên cứu nàycủa chúng tôi tương đương một số nghiên cứu của một số nước: các tác giả Hyunjoo Pai và cộng sự tỷ lệ qnrB phân lập được là 40,5%, qnrA 3,8% ; Myeong Hee Kim và cộng sự ở Hàn Quốc nghiên cứu trên các chủng Klebsiella pneumoniae phân lập từ bệnh viện thấy tổng số các chủng có mang gen qnr là 40,5%. Trong đó qnr B chiếm 85,7%, qnrS 14,3% và Trung Quốc từ 2,4 đến 15,1% [28], [81], [104].Với tỷ lệ 38,3% mang gen kháng qnr trong số chủng mang gen kháng C3G cũng nằm trong tỷ lệ cao so với nghiên cứu của các nước. Đây là kháng sinh cũng được sử dụng nhiều và có hiệu quả trong điều trị các căn nguyên nhiễm khuẩn do vậy việc hạn chế lan truyền là vấn đề cấp thiết cần chú ý. 4.5. Xác định chủng K. peumoniae mang đồng thời gen mã hóa sự kháng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (C3G) và quinolon (qnr) Nghiên cứu này đã chỉ ra một chủng vi khuẩn có thể mang đồng thời rất nhiều gen mã hóa sự kháng thuốc nằm trên plasmid, tỷ lệ những chủng này chiếm tới 85%, điều đó đồng nghĩa với việc rất nhiều gen mã hóa sự kháng thuốc được truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác nhanh chóng trong một thời gian ngắn và rất khó kiểm soát, do cơ chế lan truyền ngang, qua tiếp xúc trực tiếp giữa các vi khuẩn có chứa plasmid mang gen mã hóa kháng thuốc với một vi khuẩn khác còn nhạy cảm. Đặc biệt những chủng này ngoài việc mang gen mã hóa sự kháng kháng sinh nhóm β-lactam còn có tỷ lệ không nhỏ mang đồng thời cả gen mã hóa sự kháng Quinonol, chiếm tỷ lệ 22,4%. Quinolon và Cephalosponrin thế hệ 3,4 là kháng sinh đang được sử dụng khá rộng rãi và có hiệu quả trong điều trị các bệnh nhiễm trùng. Vì vậy, để dự phòng sự gia tăng chủng đa kháng, việc hạn chế tối thiểu sự lan

122 truyền các chủng mang gen mã hóa sự kháng C3G cũng đồng thời làm giảm đáng kể sự lan truyền gen mã hóa sự kháng Quinolon. 4.6. Xác định chủng K. peumoniae mang gen mã hóa sự kháng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (C3G) và quinolon (qnr) nằm trên plasmid Trong nghiên cứu của chúng tôi, kỹ thuật PCR và kỹ thuật Southern Blot đã sử dụng là hai kỹ thuật sinh học phân tử có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao, với việc sử dụng các đoạn mồi đặc hiệu chỉ nhân các đoạn ADN nằm trên plasmide trong kỹ thuật PCR và sử dụng enzym giới hạn S1, chỉ cắt đặc hiệu trên đoạn ADN plasmide, kết quả nghiên cứu đã 2 lần khẳng định sự có mặt của các gen tìm được nằm trên ADN plasmid, sự khẳng định lần thứ 2 với kỹ thuật Southern Blot, đã làm giảm sự sai số trong nghiên cứu xuống thấp dưới 100 lần (theo nguyên lý của xác xuất thống thống kê). Mặt khác, các kết quả nghiên cứu này đã chỉ ra tỷ lệ chủng vi khuẩn K. pneumoniae mang các gen mã hóa sự kháng kháng sinh nhóm C3G và quinolon nằm trên plasmid khá cao, đồng thời một chủng mang nhiều loại gen khác nhau. Điều này rất có ý nghĩa, nó cho biết mức độ lan truyền các gen kháng sẽ có tần xuất cao hơn nhiều so với sự có mặt gen mã hóa sự kháng nằm trên ADN nhiễm sắc thể, do nó có thể truyền ngang qua tiếp xúc trực tiếp của các chủng vi khuẩn, và có thể truyền đồng thời nhiều gen kháng. Đây là một cơ chế kháng thuốc nghiêm trọng, làm gia tăng rất nhanh sự kháng thuốc trong quần thể vi khuẩn gây bệnh. Với nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng sẽ đóng góp thêm sự hiểu biết về cơ chế đề kháng kháng sinh của chủng vi khuẩn K. pneumoniae gây nhiễm khuẩn đường hô hấp phân lập tại Bệnh viện Nhi Trung ương, là cơ sở để các bác sĩ và các nhà dược sĩ lâm sàng xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả hơn.

123 KẾT LUẬN 1. Với 3.567 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp của bệnh nhi 0 đến 6 tuổi ở các khoa HSCC, Sơ sinh, HSN và khoa Hô hấp có 1.181 mẫu dương tính. Tỉ lệ nuôi cấy dương tính là 33,1%. Trong đó có 7,4% mẫu có 2 loài. Trực khuẩn gram âm chiếm đa số tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được nói chung. Trong các loài vi khuẩn phân lập được, K.pneumoniae chiếm hàng đầu 22,61%, theo sau là Acinetobacter spp 19,9% và p.aeruginosa là 18,37%. 2. Từ 3.567 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp của bệnh nhi 0 đến 6 được chia thành hai nhóm NKHHCT (1.909) và NKHHCT kết hợp (1.658). - Tỷ lệ nuôi cấy dương tính NKHHCT là 37,4%; Trực khuẩn gram âm chiếm đa số, trong đó K.pneumoniae chiếm hàng đầu 24,1%, theo sau là P.aeruginosa là 17,4%. Tỷ lệ phân lập được chủng K. pneumoniae ở khoa Sơ sinh là cao nhất chiếm 13,0%, tiếp đến khoa Hô hấp 8,7% và thấp nhất là khoa Hồi sức cấp cứu 4,2% - Tỷ lệ nuôi cấy dương tính NKHHCT kết hợp là 28,1%; Trực khuẩn gram âm chiếm đa số trong đó Acinetobacter. spp chiếm hàng đầu 29,8%, theo sau là K.pneumoniae 20,3%. Tỷ lệ K.pneumoniae phân lập được cao nhất ở khoa Sơ sinh, sau đó là khoa HSCC và HSN. - Cầu trùng Gram dương phân lập được ở nhóm NKHHCT cao hơn nhóm NKHHCT kết hợp . 3. Các chủng Klebsiella kháng cao với kháng sinh nhóm cephacosporin thế hệ 2, 3, 4 từ 86,8% đến 95%. Các chủng K.pneumoniae kháng hầu hết kháng sinh cefuroxime: 93,8%, cephalothin 95,1% và ampicilin 99,2%- 100%, các kháng sinh nhóm aminoglycoside kháng cao với tỷ lệ 65,8% đến 79,4%. Còn nhạy đối với imipenem và ciprofloxcin. Tỷ lệ đa kháng cao, có nhiều kiểu đề kháng, chủ yếu là kiểu đề kháng 9 đến 12 loại kháng sinh(75%). Xuất hiện chủng kháng với tất cả các kháng sinh thử nghiệm. Tỷ lệ K. pneumoniae kháng ≥9 kháng sinh ở bệnh nhi tử vong chiếm tỷ lệ cao hơn ở những chủng K. pneumoniae kháng < 9 kháng sinh, tỷ

124 lệ K. pneumoniae kháng ≥9 kháng sinh ở bệnh nhi tử vong ở nhóm NKHHCT kết hợp cao hơn hẳn nhóm NKHHCT. - Tỷ lệ sinh ESBL ở các chủng K.pneumoniae phân lập được là 56,9%, cao nhất ở khoa Hồi sức ngoại 71,8% và có sự khác biệt giữa các khoa. - MIC có điểm gẫy ở nồng độ cao, lớn hơn chuẩn đề kháng kháng sinh MIC . Kết quả xác định nồng độ ức chế tối thiểu MIC 50 và MIC 90 của chúng tôi đã khẳng định mức độ kháng kháng sinh nhóm β-lactam của các chủng K. pneumoniae trong nghiên cứu là rất cao. 4. Tỷ lệ mang gen kháng C 3 G và qinolon trong nghiên cứu cho thấy: - Tỷ lệ mang gen kháng C 3 G cao: CTXM- 3; 30,8%; CTXM-9: 73,8%; SHV: 88,8%; TEM: 80,4%. Tổng họ CTXM: 92,5%, tỷ lệ chủng mang đồng thời gen CTX-M-3 và CTX-M-9 trong nghiên cứu 10,3%. Tỷ lệ đồng thời mang tất cả các gen kháng C 3 G là 85%. - Tỷ lệ mang gen kháng qnr là 38,3%. Trong đó qnrA: 2,4%; qnrB: 17% và chủ yếu là qnrS: 80,6%. - Tỷ lệ đồng thời mang gen kháng C 3 G và qnr trong nghiên cứu là 22,4% .

125 KIẾN NGHỊ 1. Điều trị có hiệu quả và phòng ngừa sự phát triển cũng như lây lan những chủng vi khuẩn K.pneumoniae kháng thuốc. Cần coi trọng công tác xét nghiệm và điều trị theo kháng sinh đồ. 2. Nên có nhiều nghiên cứu về các gene kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh và dịch tễ học của nó để có biện pháp phòng ngừa và khống chế các vi khuẩn này