Luận án Tiến sĩ Y học: Tỷ lệ nhiễm và mang gen kháng Cephalosporin thế hệ 3 và Quinolon của các chủng Klebsiella gây nhiễm khuẩn hô hấp phân lập tại Bệnh viện Nhi Trung ương, 2009 - 2010
397
399
126
1
BÔ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
Bùi Thị Mùi
TỶ LỆ NHIỄM VÀ MANG GEN KHÁNG
CEPHALOSPORIN THẾ HỆ 3 VÀ QUINOLON CỦA
CÁC CHỦNG KLEBSIELLA GÂY NHIỄM KHUẨN
HÔ HẤP PHÂN LẬP TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG,2009 - 2010
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
2
BÔ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
Bùi Thị Mùi
TỶ LỆ NHIỄM VÀ MANG GEN KHÁNG
CEPHALOSPORIN THẾ HỆ 3 VÀ QUINOLON CỦA
CÁC CHỦNG KLEBSIELLA GÂY NHIỄM KHUẨN
HÔ HẤP PHÂN LẬP TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG,2009 - 2010
Chuyên nghành: Vi sinh y học
Mã số: 62720115
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Thanh Liêm
2. TS. Lê Thị Ánh Hồng
HÀ NỘI - 2014
3
L
L
ờ
ờ
i
i
c
c
ả
ả
m
m
ơ
ơ
n
n
T
T
r
r
o
o
n
n
g
g
q
q
u
u
á
á
t
t
r
r
ì
ì
n
n
h
h
n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
n
c
c
ứ
ứ
u
u
v
v
à
à
h
h
o
o
à
à
n
n
t
t
h
h
à
à
n
n
h
h
l
l
u
u
ậ
ậ
n
n
á
á
n
n
n
n
à
à
y
y
,
,
t
t
ô
ô
i
i
đ
đ
ã
ã
n
n
h
h
ậ
ậ
n
n
đ
đ
ư
ư
ợ
ợ
c
c
s
s
ự
ự
g
g
i
i
ú
ú
p
p
đ
đ
ỡ
ỡ
t
t
ậ
ậ
n
n
t
t
ì
ì
n
n
h
h
c
c
ủ
ủ
a
a
c
c
á
á
c
c
t
t
h
h
ầ
ầ
y
y
c
c
ô
ô
,
,
c
c
á
á
c
c
a
a
n
n
h
h
c
c
h
h
ị
ị
,
,
b
b
ạ
ạ
n
n
b
b
è
è
đ
đ
ồ
ồ
n
n
g
g
n
n
g
g
h
h
i
i
ệ
ệ
p
p
,
,
n
n
h
h
ữ
ữ
n
n
g
g
n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i
t
t
h
h
â
â
n
n
t
t
r
r
o
o
n
n
g
g
g
g
i
i
a
a
đ
đ
ì
ì
n
n
g
g
v
v
à
à
c
c
á
á
c
c
c
c
ơ
ơ
q
q
u
u
a
a
n
n
c
c
ó
ó
l
l
i
i
ê
ê
n
n
q
q
u
u
a
a
n
n
.
.
T
T
r
r
ư
ư
ớ
ớ
c
c
h
h
ế
ế
t
t
,
,
t
t
ô
ô
i
i
x
x
i
i
n
n
b
b
à
à
y
y
t
t
ỏ
ỏ
l
l
ò
ò
n
n
g
g
k
k
í
í
n
n
h
h
t
t
r
r
ọ
ọ
n
n
g
g
v
v
à
à
b
b
i
i
ế
ế
t
t
ơ
ơ
n
n
h
h
a
a
i
i
t
t
h
h
à
à
y
y
h
h
ư
ư
ớ
ớ
n
n
g
g
d
d
ẫ
ẫ
n
n
:
:
1
1
,
,
G
G
S
S
.
.
T
T
S
S
.
.
N
N
g
g
u
u
y
y
ễ
ễ
n
n
T
T
h
h
a
a
n
n
h
h
L
L
i
i
ê
ê
m
m
,
,
G
G
i
i
á
á
m
m
đ
đ
ố
ố
c
c
b
b
ệ
ệ
n
n
h
h
v
v
i
i
ệ
ệ
n
n
N
N
h
h
i
i
T
T
r
r
u
u
n
n
g
g
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g
,
,
n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i
t
t
h
h
ầ
ầ
y
y
đ
đ
ã
ã
t
t
ậ
ậ
n
n
t
t
ì
ì
n
n
h
h
h
h
ư
ư
ớ
ớ
n
n
g
g
d
d
ẫ
ẫ
n
n
,
,
đ
đ
ộ
ộ
n
n
g
g
v
v
i
i
ê
ê
n
n
v
v
à
à
t
t
ạ
ạ
o
o
đ
đ
i
i
ề
ề
u
u
k
k
i
i
ệ
ệ
n
n
t
t
ố
ố
t
t
n
n
h
h
ấ
ấ
t
t
c
c
h
h
o
o
t
t
ô
ô
i
i
h
h
ọ
ọ
c
c
t
t
ậ
ậ
p
p
v
v
à
à
n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
n
c
c
ứ
ứ
u
u
t
t
ừ
ừ
đ
đ
ầ
ầ
u
u
k
k
h
h
o
o
á
á
h
h
ọ
ọ
c
c
đ
đ
ế
ế
n
n
n
n
a
a
y
y
.
.
2
2
,
,
T
T
S
S
.
.
L
L
ê
ê
T
T
h
h
ị
ị
Á
Á
n
n
h
h
H
H
ồ
ồ
n
n
g
g
,
,
T
T
r
r
ư
ư
ở
ở
n
n
g
g
k
k
h
h
o
o
a
a
v
v
i
i
s
s
i
i
n
n
h
h
B
B
ệ
ệ
n
n
h
h
v
v
i
i
ệ
ệ
n
n
đ
đ
a
a
k
k
h
h
o
o
a
a
s
s
a
a
i
i
n
n
t
t
-
-
p
p
a
a
u
u
l
l
.
.
C
C
ô
ô
đ
đ
ã
ã
t
t
ậ
ậ
n
n
t
t
ì
ì
n
n
h
h
h
h
ư
ư
ớ
ớ
n
n
g
g
d
d
ẫ
ẫ
n
n
,
,
c
c
h
h
ỉ
ỉ
b
b
ả
ả
o
o
,
,
đ
đ
ộ
ộ
n
n
g
g
v
v
i
i
ê
ê
n
n
t
t
ô
ô
i
i
t
t
r
r
o
o
n
n
g
g
s
s
u
u
ố
ố
t
t
q
q
u
u
á
á
t
t
r
r
ì
ì
n
n
h
h
h
h
ọ
ọ
c
c
t
t
ậ
ậ
p
p
c
c
ũ
ũ
n
n
g
g
n
n
h
h
ư
ư
t
t
r
r
o
o
n
n
g
g
q
q
u
u
á
á
t
t
r
r
ì
ì
n
n
h
h
v
v
i
i
ế
ế
t
t
l
l
u
u
ậ
ậ
n
n
v
v
ă
ă
n
n
.
.
T
T
ô
ô
i
i
x
x
i
i
n
n
c
c
h
h
â
â
n
n
t
t
r
r
ọ
ọ
n
n
g
g
c
c
ả
ả
m
m
ơ
ơ
n
n
g
g
i
i
á
á
o
o
s
s
ư
ư
V
V
à
à
t
t
ậ
ậ
p
p
t
t
h
h
ể
ể
k
k
h
h
o
o
a
a
v
v
i
i
s
s
i
i
n
n
h
h
,
,
p
p
h
h
ò
ò
n
n
g
g
n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
n
c
c
ứ
ứ
u
u
k
k
h
h
á
á
n
n
g
g
t
t
h
h
u
u
ố
ố
c
c
c
c
ủ
ủ
a
a
v
v
i
i
k
k
h
h
u
u
ẩ
ẩ
n
n
-
-
p
p
h
h
ò
ò
n
n
g
g
x
x
é
é
t
t
n
n
g
g
h
h
i
i
ệ
ệ
m
m
l
l
â
â
m
m
x
x
à
à
n
n
g
g
-
-
b
b
ệ
ệ
n
n
h
h
v
v
i
i
ệ
ệ
n
n
s
s
e
e
v
v
e
e
r
r
a
a
l
l
t
t
h
h
u
u
ộ
ộ
c
c
đ
đ
ạ
ạ
i
i
h
h
ọ
ọ
c
c
t
t
ổ
ổ
n
n
g
g
h
h
ợ
ợ
p
p
y
y
o
o
n
n
s
s
e
e
i
i
-
-
H
H
à
à
n
n
Q
Q
u
u
ố
ố
c
c
đ
đ
ã
ã
t
t
ậ
ậ
n
n
t
t
ì
ì
n
n
h
h
g
g
ú
ú
p
p
đ
đ
ỡ
ỡ
t
t
ô
ô
i
i
c
c
ơ
ơ
s
s
ở
ở
t
t
h
h
ự
ự
c
c
h
h
à
à
n
n
h
h
,
,
c
c
h
h
ỉ
ỉ
b
b
ả
ả
o
o
t
t
ô
ô
i
i
h
h
ọ
ọ
c
c
,
,
t
t
h
h
ự
ự
c
c
h
h
à
à
n
n
h
h
v
v
à
à
l
l
à
à
m
m
n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
n
c
c
ứ
ứ
u
u
p
p
h
h
ụ
ụ
c
c
v
v
ụ
ụ
c
c
h
h
o
o
đ
đ
ề
ề
t
t
à
à
i
i
c
c
ủ
ủ
a
a
t
t
ô
ô
i
i
.
.
T
T
ô
ô
i
i
v
v
ô
ô
c
c
ù
ù
n
n
g
g
b
b
i
i
ế
ế
t
t
ơ
ơ
n
n
c
c
á
á
c
c
n
n
h
h
à
à
k
k
h
h
o
o
a
a
h
h
ọ
ọ
c
c
c
c
ủ
ủ
a
a
h
h
ộ
ộ
i
i
đ
đ
ồ
ồ
n
n
g
g
c
c
h
h
ấ
ấ
m
m
t
t
h
h
i
i
đ
đ
ề
ề
c
c
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g
,
,
h
h
ộ
ộ
i
i
đ
đ
ồ
ồ
n
n
g
g
c
c
h
h
ấ
ấ
m
m
c
c
h
h
u
u
y
y
ê
ê
n
n
đ
đ
ề
ề
đ
đ
ã
ã
g
g
i
i
ú
ú
p
p
đ
đ
ỡ
ỡ
v
v
à
à
c
c
h
h
o
o
t
t
ô
ô
i
i
n
n
h
h
ữ
ữ
n
n
g
g
ý
ý
k
k
i
i
ế
ế
n
n
q
q
u
u
ý
ý
g
g
i
i
á
á
đ
đ
ể
ể
h
h
o
o
à
à
n
n
t
t
h
h
à
à
n
n
h
h
l
l
u
u
ậ
ậ
n
n
v
v
ă
ă
n
n
n
n
à
à
y
y
.
.
T
T
ô
ô
i
i
x
x
i
i
n
n
t
t
r
r
â
â
n
n
t
t
r
r
ọ
ọ
n
n
g
g
c
c
ả
ả
m
m
ơ
ơ
n
n
b
b
a
a
n
n
G
G
i
i
á
á
m
m
đ
đ
ố
ố
c
c
,
,
P
P
h
h
ò
ò
n
n
g
g
s
s
a
a
u
u
đ
đ
ạ
ạ
i
i
h
h
ọ
ọ
c
c
,
,
K
K
h
h
o
o
a
a
v
v
i
i
k
k
h
h
u
u
ẩ
ẩ
n
n
-
-
V
V
i
i
ệ
ệ
n
n
V
V
ệ
ệ
s
s
i
i
n
n
h
h
d
d
ị
ị
c
c
h
h
t
t
ễ
ễ
T
T
r
r
u
u
n
n
g
g
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g
đ
đ
ã
ã
t
t
ạ
ạ
o
o
m
m
ọ
ọ
i
i
đ
đ
i
i
ề
ề
u
u
k
k
i
i
ệ
ệ
n
n
t
t
h
h
u
u
ậ
ậ
n
n
l
l
ợ
ợ
i
i
v
v
à
à
g
g
i
i
ú
ú
p
p
đ
đ
ỡ
ỡ
t
t
ô
ô
i
i
t
t
r
r
o
o
n
n
g
g
s
s
u
u
ố
ố
t
t
q
q
u
u
á
á
t
t
r
r
ì
ì
n
n
h
h
h
h
ọ
ọ
c
c
t
t
ậ
ậ
p
p
,
,
n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
n
c
c
ứ
ứ
u
u
c
c
ũ
ũ
n
n
g
g
n
n
h
h
ư
ư
h
h
o
o
à
à
n
n
t
t
h
h
à
à
n
n
h
h
l
l
u
u
ậ
ậ
n
n
á
á
n
n
.
.
T
T
ô
ô
i
i
x
x
i
i
n
n
t
t
r
r
â
â
n
n
t
t
r
r
ọ
ọ
n
n
g
g
c
c
ả
ả
m
m
ơ
ơ
n
n
Đ
Đ
ả
ả
n
n
g
g
u
u
ỷ
ỷ
,
,
b
b
a
a
n
n
g
g
i
i
á
á
m
m
đ
đ
ố
ố
c
c
,
,
p
p
h
h
ò
ò
n
n
g
g
t
t
ổ
ổ
c
c
h
h
ứ
ứ
c
c
c
c
á
á
n
n
b
b
ộ
ộ
,
,
p
p
h
h
ò
ò
n
n
g
g
y
y
v
v
ụ
ụ
,
,
l
l
ã
ã
n
n
h
h
đ
đ
ạ
ạ
o
o
v
v
à
à
t
t
ậ
ậ
p
p
t
t
h
h
ể
ể
k
k
h
h
o
o
a
a
v
v
i
i
s
s
i
i
n
n
h
h
b
b
ệ
ệ
n
n
h
h
v
v
i
i
ệ
ệ
n
n
N
N
h
h
i
i
T
T
r
r
u
u
n
n
g
g
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g
đ
đ
ã
ã
c
c
h
h
o
o
t
t
ô
ô
i
i
c
c
ơ
ơ
h
h
ộ
ộ
i
i
v
v
à
à
t
t
ạ
ạ
o
o
đ
đ
i
i
ề
ề
u
u
k
k
i
i
ệ
ệ
n
n
g
g
i
i
ú
ú
p
p
đ
đ
ỡ
ỡ
t
t
ô
ô
i
i
t
t
r
r
o
o
n
n
g
g
q
q
u
u
á
á
t
t
r
r
ì
ì
n
n
h
h
h
h
ọ
ọ
c
c
t
t
ậ
ậ
p
p
v
v
à
à
c
c
ô
ô
n
n
g
g
t
t
á
á
c
c
đ
đ
ể
ể
t
t
ô
ô
i
i
h
h
o
o
à
à
n
n
t
t
h
h
à
à
n
n
h
h
đ
đ
ề
ề
t
t
à
à
i
i
n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
n
c
c
ứ
ứ
u
u
.
.
4
T
T
ô
ô
i
i
x
x
i
i
n
n
b
b
à
à
y
y
t
t
ỏ
ỏ
s
s
ự
ự
b
b
i
i
ế
ế
t
t
ơ
ơ
n
n
đ
đ
ế
ế
n
n
n
n
h
h
ữ
ữ
n
n
g
g
n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i
t
t
h
h
â
â
n
n
y
y
ê
ê
u
u
t
t
r
r
o
o
n
n
g
g
g
g
i
i
a
a
đ
đ
ì
ì
n
n
h
h
đ
đ
ã
ã
đ
đ
ộ
ộ
n
n
g
g
v
v
i
i
ê
ê
n
n
g
g
i
i
ú
ú
p
p
đ
đ
ỡ
ỡ
t
t
ô
ô
i
i
v
v
ề
ề
t
t
i
i
n
n
h
h
t
t
h
h
ầ
ầ
n
n
v
v
à
à
v
v
ậ
ậ
t
t
c
c
h
h
ấ
ấ
t
t
đ
đ
ể
ể
t
t
ô
ô
i
i
h
h
o
o
à
à
n
n
t
t
h
h
à
à
n
n
h
h
l
l
u
u
ậ
ậ
n
n
á
á
n
n
n
n
à
à
y
y
.
.
T
T
ô
ô
i
i
x
x
i
i
n
n
g
g
ử
ử
i
i
l
l
ờ
ờ
i
i
c
c
ả
ả
m
m
ơ
ơ
n
n
t
t
ớ
ớ
i
i
c
c
á
á
c
c
b
b
ạ
ạ
n
n
b
b
è
è
,
,
đ
đ
ồ
ồ
n
n
g
g
n
n
g
g
h
h
i
i
ệ
ệ
p
p
g
g
ầ
ầ
n
n
x
x
a
a
đ
đ
ặ
ặ
c
c
b
b
i
i
ệ
ệ
t
t
l
l
à
à
c
c
á
á
c
c
a
a
n
n
h
h
c
c
h
h
ị
ị
n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
n
c
c
ứ
ứ
u
u
s
s
i
i
n
n
h
h
c
c
ù
ù
n
n
g
g
k
k
h
h
o
o
á
á
,
,
n
n
h
h
ữ
ữ
n
n
g
g
n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i
đ
đ
ã
ã
đ
đ
ộ
ộ
n
n
g
g
v
v
i
i
ê
ê
n
n
,
,
k
k
h
h
í
í
c
c
h
h
l
l
ệ
ệ
v
v
à
à
g
g
i
i
ú
ú
p
p
đ
đ
ỡ
ỡ
t
t
ô
ô
i
i
v
v
ề
ề
m
m
ọ
ọ
i
i
m
m
ặ
ặ
t
t
đ
đ
ể
ể
t
t
ô
ô
i
i
h
h
o
o
à
à
n
n
t
t
h
h
à
à
n
n
h
h
n
n
h
h
i
i
ệ
ệ
m
m
v
v
ụ
ụ
c
c
ủ
ủ
a
a
m
m
ì
ì
n
n
h
h
.
.
L
L
ờ
ờ
i
i
s
s
a
a
u
u
c
c
ù
ù
n
n
g
g
t
t
ô
ô
i
i
g
g
ử
ử
i
i
t
t
ớ
ớ
i
i
g
g
i
i
a
a
đ
đ
ì
ì
n
n
h
h
,
,
đ
đ
ặ
ặ
c
c
b
b
i
i
ệ
ệ
t
t
l
l
à
à
c
c
á
á
c
c
c
c
o
o
n
n
g
g
á
á
i
i
t
t
ô
ô
i
i
,
,
n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i
l
l
u
u
ô
ô
n
n
g
g
i
i
à
à
n
n
h
h
c
c
h
h
o
o
t
t
ô
ô
i
i
t
t
ì
ì
n
n
h
h
c
c
ả
ả
m
m
y
y
ê
ê
u
u
t
t
h
h
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g
c
c
h
h
â
â
n
n
t
t
h
h
à
à
n
n
h
h
n
n
h
h
ấ
ấ
t
t
,
,
n
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
i
l
l
u
u
ô
ô
n
n
s
s
á
á
t
t
c
c
á
á
n
n
h
h
,
,
đ
đ
ộ
ộ
n
n
g
g
v
v
i
i
ê
ê
n
n
,
,
c
c
h
h
i
i
a
a
s
s
ẻ
ẻ
v
v
à
à
g
g
i
i
ú
ú
p
p
t
t
ô
ô
i
i
c
c
ó
ó
đ
đ
ủ
ủ
n
n
g
g
h
h
ị
ị
l
l
ự
ự
c
c
v
v
ư
ư
ợ
ợ
t
t
q
q
u
u
a
a
m
m
ọ
ọ
i
i
k
k
h
h
ó
ó
k
k
h
h
ă
ă
n
n
t
t
r
r
o
o
n
n
g
g
c
c
u
u
ộ
ộ
c
c
s
s
ố
ố
n
n
g
g
đ
đ
ể
ể
l
l
à
à
m
m
v
v
i
i
ệ
ệ
c
c
,
,
h
h
ọ
ọ
c
c
t
t
ậ
ậ
p
p
,
,
n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
n
c
c
ứ
ứ
u
u
v
v
à
à
h
h
o
o
à
à
n
n
t
t
h
h
à
à
n
n
h
h
l
l
u
u
ậ
ậ
n
n
á
á
n
n
n
n
à
à
y
y
.
.
/
/
.
.
5
C
C
H
H
Ữ
Ữ
V
V
I
I
Ế
Ế
T
T
T
T
Ắ
Ắ
T
T
A
A
D
D
N
N
:
:
D
D
e
e
o
o
x
x
y
y
r
r
i
i
b
b
o
o
n
n
u
u
c
c
l
l
e
e
i
i
c
c
a
a
c
c
i
i
d
d
A
A
T
T
C
C
C
C
:
:
A
A
m
m
e
e
r
r
i
i
c
c
a
a
n
n
T
T
y
y
p
p
e
e
c
c
u
u
l
l
t
t
u
u
r
r
e
e
c
c
o
o
l
l
l
l
e
e
c
c
t
t
i
i
o
o
n
n
C
C
L
L
S
S
I
I
:
:
C
C
l
l
i
i
n
n
i
i
c
c
a
a
l
l
a
a
n
n
d
d
l
l
a
a
b
b
o
o
r
r
a
a
t
t
o
o
r
r
y
y
s
s
t
t
a
a
n
n
d
d
a
a
r
r
d
d
s
s
I
I
n
n
s
s
t
t
i
i
t
t
u
u
t
t
e
e
E
E
D
D
T
T
A
A
:
:
E
E
t
t
h
h
y
y
l
l
e
e
n
n
e
e
d
d
i
i
a
a
m
m
i
i
n
n
e
e
t
t
e
e
t
t
r
r
a
a
a
a
c
c
e
e
t
t
i
i
c
c
a
a
c
c
i
i
d
d
M
M
I
I
C
C
:
:
M
M
i
i
n
n
i
i
m
m
a
a
l
l
I
I
n
n
h
h
i
i
b
b
i
i
t
t
o
o
r
r
y
y
c
c
o
o
n
n
c
c
e
e
n
n
t
t
r
r
a
a
t
t
i
i
o
o
n
n
N
N
K
K
H
H
H
H
C
C
T
T
:
:
n
n
h
h
i
i
ễ
ễ
m
m
k
k
h
h
u
u
ẩ
ẩ
n
n
h
h
ô
ô
h
h
ấ
ấ
p
p
c
c
ấ
ấ
p
p
t
t
í
í
n
n
h
h
N
N
S
S
T
T
:
:
N
N
h
h
i
i
ễ
ễ
m
m
s
s
ắ
ắ
c
c
t
t
h
h
ể
ể
P
P
C
C
R
R
:
:
p
p
o
o
l
l
y
y
m
m
e
e
r
r
a
a
s
s
e
e
c
c
h
h
a
a
i
i
n
n
r
r
e
e
a
a
c
c
t
t
i
i
o
o
n
n
P
P
F
F
G
G
E
E
:
:
p
p
u
u
l
l
s
s
e
e
d
d
f
f
i
i
e
e
l
l
d
d
G
G
e
e
l
l
E
E
l
l
e
e
c
c
t
t
r
r
o
o
p
p
h
h
o
o
r
r
e
e
s
s
i
i
s
s
W
W
H
H
O
O
:
:
w
w
o
o
r
r
l
l
d
d
h
h
e
e
a
a
l
l
t
t
h
h
o
o
r
r
g
g
a
a
n
n
i
i
z
z
a
a
t
t
i
i
o
o
n
n
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Giống Klebsiella là một trong các hệ vi khuẩn có ở đường tiêu hóa, hô hấp của
người. Nó có thể sống trong tự nhiên. Các loài Klebsiella spp. (K. pneumoniae,
K.
ozane,...) là căn nguyên của một số bệnh nhiễm khuẩn ở người (nhiễm khuẩn hô
hấp,
tiết niệu, nhiễm trùng huyết,...), gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ. Đặc biệt,
Klebsiella spp
là một trong những vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Vi khuẩn này có
khả năng kháng kháng sinh ngày một gia tăng, nhất là những chủng sinh men β-
lactamase phổ rộng hoặc cephalosporinase [3], [40].
Trên thế giới loài Klebsiella spp là một trong những căn nguyên quan trọng
gây nhiễm khuẩn ở bệnh nhi nằm điều trị tại bệnh viện đặc biệt là những trẻ sơ
sinh
non yếu và trẻ nhỏ. Có sự xuất hiện những chủng đa kháng kháng sinh và là nguyên
nhân tử vong của nhiều bệnh nhân. Tỷ lệ nhiễm khuẩn do Klebsiella ở trong bệnh
viện đặc biệt là những đơn vị hồi sức cấp cứu rất khác nhau giữa các nước từ
10,2%-
26,2% [3], [68]. Tình trạng kháng với hầu hết các kháng sinh đang là một mối đe
doạ
lớn đối với thầy thuốc và người bệnh. Với kháng sinh thông thường như
Ampicillin,
Cephazolin, Klebsiella spp. đã kháng cao 60%-100% [3]. Phát hiện gen kháng kháng
sinh nhóm quinolon lan truyền qua plasmid là mốc quan trọng trong nghiên cứu về
gen kháng kháng sinh của vi khuẩn này[78]. Xuất phát từ tình trạng trên đã có
nhiều
nghiên cứu về cơ chế kháng kháng sinh được tiến hành với mục đích tìm căn nguyên
của sự gia tăng tính kháng kháng sinh của Klesiella, trong đó cơ chế kháng
cephalosporin thế hệ 3 và quinolon được nghiên cứu ở nhiều nước.
Ở Việt Nam, Klebsiella là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp
phân lập được chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nằm điều trị tại bệnh viện, chủ
yếu
tại các đơn vị hồi sức cấp cứu. Tỷ lệ nhiễm khuẩn do Klebsiella spp. thay đổi
theo
các yếu tố khác nhau: đối tượng nhiễm bệnh, lứa tuổi bệnh nhân…Thêm vào đó, tỷ
lệ chủng Klebsiella spp. kháng và đa kháng kháng sinh cao với ampicillin và
cephalotin kháng 97,8% và 91,7% ở trẻ em [1], [4], [15], [16]. Những nghiên cứu
tìm hiểu về tình trạng mang gen mã hóa sinh men β-lactamase phổ rộng gây kháng
7
cephalosporin thế hệ 3 và quinolon lan truyền qua plasmid chưa được thực hiện
nhiều
ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:
1- Xác định tỷ lệ chủng Klebsiella phân lập được ở đường hô hấp của các
bệnh nhi 0 đến 6 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2009-2010.
2- Xác định tính kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella phân lập
được.
3- Xác định tỷ lệ mang gen kháng cephalosporin thế hệ 3 và quinolon của
các chủng Klebsiella phân lập được.
8
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các đặc điểm về giải phẫu, sinh lý và miễn dịch hệ hô hấp [14]
1.1.1. Các đặc điểm về giải phẫu
Bộ máy hô hấp bao gồm từ mũi họng đến thanh quản, khí quản, phế quản,
tiểu phế quản, phổi, màng phổi. Dựa vào vị trí các đoạn của bộ máy hô hấp, người
ta phân chia ra đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Ranh giới phân chia là
nắp
thanh quản (đoạn trên nắp thanh quản là đường hô hấp trên, đoạn dưới nắp thanh
quản là đường hô hấp dưới).
- Viêm đường hô hấp trên bao gồm: viêm mũi, viêm họng, viêm amidal.
- Viêm đường hô hấp dưới bao gồm: viêm thanh quản, khí quản, viêm phế
quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi.
1.1.2. Đặc điểm sinh lý
- Bộ máy hô hấp trẻ em chưa hoàn chỉnh những năm đầu đời.
- Các đường dẫn khí ngắn, nhiễm trùng đường hô hấp trên dễ lan xuống
đường hô hấp dưới. Do đó, bệnh lý hô hấp ở trẻ nhỏ ít khi khu trú ở đường hô hấp
trên, mà dễ đưa tới viêm phổi.
- Sức cản đường hô hấp rất lớn, sự giãn nở của lồng ngực kém, công thực
hiện hô hấp lớn. Trong bệnh lý đường hô hấp, do niêm mạc có nhiều mạch máu nên
dễ bị xung huyết, phù nề, xuất tiết càng làm hẹp đường thở sức cản tăng lên, gây
rối
loạn thông khí.
- Thành phế quản mềm, tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bị biến dạng, chèn ép.
- Do diện tích phế nang ít, mạng lưới mạch máu nhiều để bão hòa oxy trong
máu nên trẻ dễ bị suy hô hấp khi nhu mô phổi bị tổn thương.
Ở trẻ em, do đặc điểm cấu tạo của bộ máy hô hấp, việc thực hiện hô hấp có
nhiều cản trở, trong khi nhu cầu về chuyển hóa rất cao, nên bình thường trẻ phải
cố
gắng để thở. Khi bị bệnh, khả năng hô hấp duy trì kém, lực cản trở tăng cao, làm
cho trẻ dễ bị suy hô hấp. Thêm vào đó, các tổ chức lympho chưa phát triển, việc
sản
9
xuất kháng thể tại chỗ và toàn thân kém, chưa có hệ thống miễn dịch đặc hiệu làm
cho trẻ dễ bị mắc nhiễm trùng đường hô hấp.
1.1.3. Cơ chế miễn dịch bảo vệ đường hô hấp
Vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, chúng gặp phải
hệ thống bảo vệ đường hô hấp gồm:
1.1.3.1. Hàng rào niêm mạc:
Lớp màng nhầy của niêm mạc đường hô hấp ngăn cản vi sinh vật bám và
xâm nhập.
Các vi nhung mao đường hô hấp luôn luôn rung động, tạo ra những lớp sóng
từ dưới lên trên, đẩy vi sinh vật ra ngoài nhờ phản xạ ho và hắt hơi, ngăn cản
một
phần vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới.
Sự cạnh tranh giữa các vi sinh vật sống cộng sinh ở đường hô hấp trên và các
vi sinh vật gây bệnh xâm nhập. Vi sinh vật sống cộng sinh, chiếm mất vị trí bám
(receptor) của vi sinh vật gây bệnh, nên vi sinh vật gây bệnh không bám được vào
các receptor đặc hiệu.
IgA có ở niêm mạc của đường hô hấp trên, sẽ kết hợp đặc hiệu với các kháng
nguyên của vi sinh vật gây bệnh, làm cho chúng không xâm nhập được vào tế bào
đường hô hấp để nhân lên và gây bệnh.
1.1.3.2. Các tế bào thực bào:
Đại thực bào, hệ thống võng nội mô bắt và tiêu diệt các vi sinh vật xâm nhập
vào cơ thể qua con đường hô hấp.
Tế bào NK (natural killer) là tế bào lympho ngoại vi, có tác dụng tiêu diệt
các tế bào đích.
Các tế bào lympho T
C
có tác dụng tiêu diệt tế bào đích như tế bào nhiễm virut,
T
CD8
ức chế hoạt động của các tế bào lympho khác ở dạng biệt hóa.
Ngoài ra, các tế bào lympho khác như T hỗ trợ hay T
CD4
với chức năng điều
hòa miễn dịch, nên có vai trò rất quan trọng trong cơ thể chống lại các bệnh
nhiễm
trùng.
10
1.1.3.3. Các yếu tố thể dịch:
Kháng thể tham gia bảo vệ, chống lại vi sinh vật gây bệnh, xâm nhập vào cơ
thể qua con đường hô hấp, theo cơ chế bảo vệ đặc hiệu.
Bổ thể được hoạt hóa theo con đường cổ điển (phức hợp miễn dịch) hoặc
theo con đường tắt (không cần phức hợp miễn dịch), có tác dụng chống lại các
bệnh
nhiễm trùng.
Interferon "IFN" là yếu tố chống nhiễm trùng không đặc hiệu; có tác dụng
ngăn cản sự nhân lên của virut như IFN alpha và beta.
Khi nắp thanh quản đóng lại là ranh giới giữa đường hô hấp trên và đường hô
hấp dưới.
1.2. Các căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em [8],[2].
1.2.1. Các căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em
Căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em có tới 300 loài vi
khuẩn,virus khác nhau có khả năng gây bệnh.
* Tác nhân virus: Đa số các trường hợpnhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em là
do virus (60-70%) vì: Phần lớn các virus có ái lực với đường hô hấp, khả năng
lây
lan của virus dễ dàng, tỉ lệ người lành mang virus cao, khả năng miễn dịch của
trẻ
với virus có thể chưa có hoặc yếu.
Các tác nhân virus thường gặp là: Cúm A, cúm B, Virus hô hấp hợp bào
(RSV- Respiratory syncytial virus), các Adenovirus....
* Tác nhân vi khuẩn:
nhiễm trùng hô hấp cấp tính
do vi khuẩn phụ thuộc
vào địa dư, lứa tuổi, trình độ văn hóa và kinh tế.
+ Các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng cộng đồng:
Heamophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moracellacatarrhalis,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae.
+ Các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện: S.
aureus, P. aeruginosa, Các trực khuẩn Gram âm dễ mọc khác, Klebsiella
pneumoniae, các Enterobacteriaceae khác.