Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp
7,003
838
188
51
+ Tỷ lệ bệnh nhân có hay không có tổn thương ĐMV, tỷ lệ các mức độ
tổn thương, số nhánh tổn thương, có hay không có tuần hoàn bàng hệ trên
chụp CLVT 256 dãy và chụp ĐMV qua da.
+ Tỷ lệ bệnh nhân có điểm vôi hoá.
+ Tỷ lệ bệnh nhân có phân tầng nguy cơ trước chụp ĐMV theo tuổi, giới
và triệu chứng đau ngực và theo thang điểm Framingham.
+ Tỷ lệ bệnh nhân có các chỉ số máu được xét nghiệm: glucose, ure,
creatinin, hs-CRP, CK, CKMB, pro-BNP.
+ Tỷ lệ bệnh nhân có các bất thường trên siêu âm tim: giãn thất trái,
giảm EF, rối loạn vận động thành tim, dầy thất trái.
+ Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương có quan đích: tim, não, thận.
2.6.2. Các biến số trong nghiên cứu
TT Tên biến Định nghĩa
Loại
biến
PP thu
thập/xác định
1.Các biến đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
1. Tuổi
Tính theo năm dương lịch,
lấy ngày tháng năm điều tra
trừ đi ngày tháng năm sinh
của người bệnh
Liên tục
Theo bệnh án
nghiên cứu
2. Giới
Giới tính của đối tượng
nghiên cứu theo chứng minh
thư: nam, nữ
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
3. Chiều cao Tính theo cm Liên tục
Theo bệnh án
nghiên cứu
4. Cân nặng Tính theo kg Liên tục
Theo bệnh án
nghiên cứu
5.
Tăng huyết
áp
Theo mục 2.5.1
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
6. Thời gian Lấy năm điều tra trừ đi năm Liên tục Theo bệnh án
52
TT Tên biến Định nghĩa
Loại
biến
PP thu
thập/xác định
THA
bệnh nhân được chẩn đoán
Tăng huyết áp lần đầu tiên.
nghiên cứu
7.
Giai đoạn
THA
Theo phân loại của WHO
năm 1996 (trình bày trong
mục 1.1.4)
Thứ bâc
Theo bệnh án
nghiên cứu
8.
Kiểm soát
HA
HATT (mmHg) <140
và/hoặc HATTr (mmHg) <
90 mmHg
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
9.
Thừa cân béo
phì
Theo mục 2.5.6
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
10.
Hoạt động
thể lực
Theo mục 2.5. 11.
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
11.
Hút thuốc lá
và lạm dụng
rượu
Theo mục 2.5 10
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
12.
Tiền sử gia
đình mắc
ĐMV
Theo mục 2.5.12
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
13.
Tiền sử tai
biến mạch
máu não
Theo mục 2.5.13
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
14.
Tổn thương
thận
Theo mục 2.5.9
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
15. CK tăng CK > 140 U/L
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
16. CK-MB tăng CK-MB > 24 U/L
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
17.
Troponin T Troponin T: tăng khi > 0,01 Nhị
Theo bệnh án
53
TT Tên biến Định nghĩa
Loại
biến
PP thu
thập/xác định
tăng ng/ml phân nghiên cứu
18.
Pro-BNP
tăng
Pro-BNP > 14,47 pmol/l
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
6Các biến cho mục tiêu 1 và 2
19.
Rối loạn
Lipid máu
- Theo mục 2.5.7
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
20.
Đái tháo
đường
- Theo mục 2.5.8
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
21.
Dày thất trái
trên Siêu âm
tim
- Theo mục 2.5.5
Nhị
phân
Theo bệnh án
nghiên cứu
22.
Đau thắt
ngực ổn định
theo CCS
- Theo mục 2.5.3 Thứ bậc Theo bệnh án
nghiên cứu
23.
Khó thở theo
NYHA
- Theo mục 2.5.3 Thứ bậc
Theo bệnh án
nghiên cứu
24.
Đánh giá
mức độ hẹp
và vôi hóa
ĐMV qua
chụp CLVT
- Theo mục 2.5.14 Thứ bậc
Theo bệnh án
nghiên cứu
25.
Đánh giá
mức độ hẹp
và vôi hóa
ĐMV qua
chụp ĐMV
qua da:
- Theo mục 2.5.15 Thứ bậc
Theo bệnh án
nghiên cứu
26.
Phân tầng
- Theo mục 2.5.17
Thứ bậc
Theo bệnh án
54
TT Tên biến Định nghĩa
Loại
biến
PP thu
thập/xác định
nguy cơ trước
chụp ĐMV
theo thang
điểm
Framingham
nghiên cứu
27.
Phân tầng
nguy cơ trước
chụp CLVT
- Theo mục 2.5.18
Thứ bậc
Theo bệnh án
nghiên cứu
2.7. Các bước tiến hành
2.7.1. Phương pháp hỏi và khám lâm sàng
+ Chọn bệnh nhân THA thống nhất theo yêu cầu của nghiên cứu.
+ Lập bệnh án: Điền đầy đủ thông tin bệnh nhân theo mẫu bệnh án
nghiên cứu M2x211O
+ Khám lâm sàng toàn diện, khai thác bệnh cẩn thận, tỷ mỉ.
+ Các chỉ số:
- Đo vòng bụng, vòng mông: bằng thước dây không co giãn, tính
bằng cm.
- Đo HA: đo theo phương pháp của Korotkoff, sử dụng HA kế đồng
hồ của Nhật Bản (ALPK2) dùng cho người lớn có kích thước túi hơi bao vừa
chu vi cánh tay, 2/3 chiều dài cánh tay, được chuẩn hóa theo HA kế thủy
ngân.
2.7.2. Các xét nghiệm máu
+ Các xét nghiệm sinh hóa: Glucose, ure, creatine, SGOT, SGPT, acid
uric, cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C, CK, CK-MB, troponin.....
+ Xét nghiệm huyết học: HC, Hemoglobin, …
+ Lấy máu tĩnh mạch lúc đói cách xa bữa ăn gần nhất ít nhất 8 giờ. Các
55
mẫu máu được gửi đến khoa huyết học và sinh hoá ngay sau khi lấy máu.
2.7.3. Ghi điện tim đồ
Ghi điện tim đồ 12 chuyển đạo lúc nghỉ bằng máy điện tim 12 chuyển
đạo chuẩn, mỗi chuyển đạo ghi tối thiểu 3 phức bộ QRS, trong trường hợp có
loạn nhịp thì ghi chuyển đạo DII kéo dài.
2.7.4. Chụp X-quang tim phổi
Chụp XQ tim phổi: xác định bóng tim, chỉ số tim ngực, phân bố huyết
quản trong phổi.
2.7.5. Siêu âm Doppler tim
Siêu âm tim qua thành ngực: Bằng máy siêu âm tim có thể đánh giá cấu
trúc, chức năng tim, đánh giá các tổn thương phối hợp trên máy siêu âm tim.
Máy có đầy đủ các chức năng cơ bản như siêu âm TM, 2D, Doppler xung,
Doppler liên tục và Doppler màu, có các phần mềm đánh giá chức năng tâm
thu thất trái bằng phương pháp Teicholz và Simpson.... Các thông số siêu âm
TM được thực hiện tại mặt cắt trục dài cạnh ức trái ở liên sườn IV - V dưới sự
hướng dẫn của siêu âm hai bình diện (2D). Các chỉ số siêu âm tim được so
sánh với chỉ số siêu âm tim của người bình thường.
2.7.6. Chụp 256 dãy động mạch vành
* Chỉ định chụp (Mục 1.2.5.4)
* Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Không dùng cà phê, trà hoặc các chất kích thích khác.
+ Nếu nhịp tim cao, nhịp không đều: Không cần sử dụng thuốc kiểm soát
nhịp tim -blocker.
+ Tập thở cho bệnh nhân theo khẩu lệnh “Hít vào – nín thở” (6-10 giây).
* Các bước chụp:
+ Máy chụp: Máy hệ thống SOMATOM Definition Flash
56
Hình 2. 2.Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai bóng phát tia
SOMATOM Definition Flash - Siemen
MK"12?;"yaLa?-O
+ Đặt bệnh nhân lên bàn chụp, tư thế nằm ngửa thoải mái. Dặn dò bệnh
nhân tuyệt đối nằm im, tránh nuốt trong khi chụp.
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch đủ lớn và nối bơm tiêm máy hai nòng.
+ Dán điện cực và lắp đặt cổng thu điện tâm đồ.
+ Xịt Nitrates dưới lưỡi 2-3 lần (nhằm làm giãn hệ thống ĐMV).
+ Theo dõi ĐTĐ để chọn chế độ chụp thích hợp.
+ Đặt trường chụp (Topogram): chụp bắt đầu từ 1 cm dưới chạc ba khí
phế quản tới hết mỏm tim.
+ Chụp trước tiêm thuốc cản quang (độ dày lớp cắt 3mm) và tính điểm
vôi hóa.
+ Tiêm thuốc cản quang: lượng thuốc cản quang = thời gian chụp x tốc
độ tiêm (thường khoảng 50-80 ml thuốc cản quang).
+ Tiến hành chụp theo chế độ đã chọn: Máy có 3 chế độ chụp (mode)
tùy thuộc vào nhịp tim bệnh nhân trong quá trình chụp: Sequence, Flash,
Spiral.
57
- Mode Sequence: Áp dụng cho mọi loại nhịp tim, kể cả trường hợp
nhịp tim cao, không đều, liều chiếu xạ cho bệnh nhân thấp, chỉ từ 2,1-4,1
mSv. Đây là chế độ chụp được áp dụng nhiều nhất.
- Mode Flash: Áp dụng cho trường hợp nhịp tim thấp (< 62 chu
kỳ/phút) và đều, thời gian chụp chỉ 0,25 giây, do đó liều chiếu xạ cho bệnh
nhân rất thấp (< 1 mSv).
- Mode Spiral: Máy sẽ phát tia ở tất cả các chu chuyển tim nên liều tia
cao hơn các chế độ khác (7-12mSv), do đó đây là chế độ chụp ít dùng nhất.
+ Tái tạo hình ảnh: máy sẽ tự động tái tạo tại thời điểm cho chất lượng
hình ảnh tốt nhất ở thì tâm thu và tâm trương (best systolic phase và best
diastolic phase). Ngoài ra, có thể tái tạo được bằng tay tại nhiều thời điểm
khác nhau của chu chuyển tim.
* Các bước đọc kết quả:
+ Kết quả đọc tổn thương ĐMV trên CLVT được thực hiện bởi bác sỹ
chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
+ Đánh giá chất lượng hình ảnh ở từng đoạn mạch vành theo thang điểm
của Likert.
+ Đánh giá tổn thương từng động mạch và các nhánh trên hình ảnh cắt
ngang, cắt dọc, đánh giá hẹp tắc mạch vành bằng ít nhất hai mặt phẳng trực
giao:
- Tình trạng đoạn mạch sau chỗ hẹp.
- Đánh giá các bất thường khác: Cầu cơ động mạch, bất thường
xuất phát, rò động mạch vành…
(Trình bày tại mục 2.5.14)
2.7.7. Chụp động mạch vành qua da
* Chỉ định chụp (trình bày mục 1.2.4.2).
* Kỹ thuật chụp (trình bày mục 1.2.4.2).
* Đánh giá kết quả và đọc phim (trình bày mục 2.5.15).
58
2.8. Phân tích và xử lý số liệu
2.8.1. Phân tích số liệu:
+ Số liệu sau thu thập được làm sạch trước và sau khi nhập liệu vào
máy tính phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0.
+ Phân tích đơn biến: kiểm định mối liên quan của từng biến
- Nhằm mô tả về tần suất (n), tỷ lệ (%) với biến phân loại; Trung
bình (Mean), độ lệch chuẩn (Std. Deviation) giá trị nhỏ nhất (Minimum), lớn
nhất (Maximum) với biến định lượng. Phân tích chủ yếu hướng so sánh nhóm
nam và nữ.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa biến độc lập (Giới, nhóm tuổi, thuốc
lá, sử dụng rượu bia, làm dụng rượu và bia, suy thận…) với biến phụ thuộc
(Hẹp ĐMV, Vôi hóa ĐMV). Phân tích mối liên quan giữa các biến số được
thể hiện thông qua kiểm định khi bình phương (χ
2
), giá trị p và khoảng tin cậy
(CI 95%).
- Tìm hiểu mối liên quan giữa biến độc lập (BMI, Cholesterol,
Triglycerid, LDL-C, HDL-C, HA tâm trương, HA tâm thu, tuổi,..) với biến
phụ thuộc (Giới tính). Phân tích mối liên quan giữa các biến số được thể hiện
thông qua kiểm định t- student (so sánh hai nhóm) hoặc ANOVA (so sánh
trên hai nhóm), giá trị p.
+ Phân tích đa biến: Dựa vào kết quả phân tích đơn biến để xác định
được các biến tương quan với tình trạng hẹp và vôi hóa mạch vành, phân tích
hồi qui logistics được thực hiện bằng phương pháp Enter (Kết quả cho một
mô hình duy nhất bao gồm các biến được lựa chọn) nhằm đo lường mức độ
tác động (ảnh hưởng) giữa biến số phụ thuộc (Hẹp ĐMV, Vôi hóa ĐMV) và
các biến độc lập (Tuổi, uống rượu, đái tháo đường, thừa cân béo phì, hoạt
động thể lực,…). Giá trị p trong Hosmer – Lemeshow test >0,05 thì phản ảnh
mô hình dự đoán phù hợp và có ý nghĩa thống kê.
+ Các phương trình, biểu đồ, đồ thị được vẽ trên Excel.
59
+ Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm tính, giá trị tiên
đoán dương tính và độ chính xác được xác định như sau:
Có bệnh Không bệnh
Test dương (+) A B
Test âm (-) C D
Trong đó:
- a là số trường hợp có bệnh X và có kết quả test dương tính.
- b là số trường hợp không có bệnh X mà có kết quả test dương tính.
- c là số trường hợp có bệnh X mà kết quả test âm tính.
- d là số trường hợp không có bệnh X và kết quả test âm tính.
Tổng của a và b, (a+b) là tổng số trường hợp có kết quả test dương tính.
Tổng của c và d, (c+d) là tổng số trường hợp có kết quả test âm tính.
Tổng của a và c, (a+c) là tổng số trường hợp có bệnh.
Tổng của b và d, (b+d)là tổng số trường hợp không bệnh.
Nếu có một bảng thông tin như hình trên thì các đại lượng độ nhạy, độ
đặc hiệu và các giá trị tiên đoán có thể được định nghĩa bằng cách tính như
sau:
1. Độ nhạy (sensitivity) hay tỷ lệ dương tính thật là thương số của a với
(a+c): Số trường hợp có bệnh và có kết quả test dương tính trên tổng số
trường hợp có bệnh.
2. Độ đặc hiệu (Specificity) hay tỷ lệ âm tính thật là thương số của d
với (b+d): Số trường hợp không có bệnh và kết quả test âm tính trên tổng số
trường hợp không bệnh.
3. Giá trị tiên đoán dương (positivepredictivevalue, PPV) là thương số
của a với (a+b): Số trường hợp có bệnh và có kết quả test dương tính trên
tổng số trường hợp có kết quả test dương tính.
60
4. Giá trị tiên đoán âm (negativepredictive value, NPV) là thương số
của d với (c+d): Số trường hợp không có bệnh và kết quả test âm tính trên
tổng số trường hợp có kết quả âm tính.
5. Độ chính xác: (a +d)/ (b + c +a +d).
2.8.2. Phương pháp khống chế sai số
+ Để tránh sai số trong quá trình thu thập thông tin nghiên cứu, có một
số câu hỏi cần đến việc đánh giá, nhớ lại của người bệnh: Lạm dụng rượu, hút
thuốc, hoạt động thể lực, thuốc điều trị tim mạch trước đó… có thể cho kết
quả không chính xác. Để đảm bảo số liệu thu thập đạt chất lượng, điều tra
viên là bác sỹ có nhiều kinh nghiệm được tập huấn kỹ bộ câu hỏi, biến số
được định nghĩa rõ ràng, cụ thể. Trong quá trình thu thập, nghiên cứu viên
đưa ra các hình ảnh, mô hình liên hệ (Đơn vị cồn: Lon bia, chén/cốc,…) để
bệnh nhân liên tưởng, đánh giá chính xác thực trạng các yếu tố.
+ Bệnh án nghiên cứu được lập ngay tại chỗ đảm bảo tính đầy đủ và
chính xác thông tin. Ngay sau khi bệnh án được hoàn thiện, nghiên cứu viên
sẽ kiểm tra các thông tin trên hồ sơ bệnh án ngay trong 1-2 ngày để có thể làm
rõ ý, bổ sung, khai thác các thông tin còn thiếu, chưa đầy đủ trong thời gian
bệnh nhân điều trị tại Viện.
+ Tránh sai số trong các xét nghiệm lâm sàng, chẩn đoán bệnh thì tất cả
các bước và kỹ thuật tiến hành xét nghiệm được thực hiện bởi các bác sĩ có
trình độ chuyên môn cao, hệ thống trang thiết bị hiện đại theo các hướng dẫn
của Bộ Y tế về quy trình lấy mẫu.
+ Để tránh sai số trong quá trình nhập liệu, 10% số liệu được tác giả rút
ngẫu nhiên và được nhập lại để đối chiếu kiểm tra độ chính xác của bộ số
liệu.
2.9. Đạo đức nghiên cứu
+ Do hiện nay giá thành chụp CLVT 256 dãy còn cao, Bảo hiểm y tế
chỉ chi trả một phần, quá trình chụp cần tiêm thuốc cản quang và bệnh nhân