Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp

Tăng huyết áp Tổn thương nội mô Tăng hậu gánh Xơ vữa mạch vành và các mạch khác Phì đại thất trái Tăng nhu cầu oxy cơ tim và giảm lưu lượngmạch vành Thiếu máu cơ tim Hẹp lòng và tắc mạch vành Bệnh ĐMV THA nặng thêm 21 Sơ đồ 1. 1. Liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh động mạch vành FGHIJ[922[%M6N,,OP76Q Thay đổi cấu trúc mạch liên quan đến quá trình tương tác pha cấp: các cytokin là sự đáp ứng sinh lý của cơ thể trong viêm (cấp và mạn tính). CRP siêu nhạy (hs-CRP) có vai trò quan trọng trong chỉ điểm viêm và là yếu tố nguy cơ tim mạch, ngay cả trong các giai đoạn rất sớm của tiến trình xơ vữa mạch máu. Nó thúc đẩy các tế bào bạch cầu và đại thực bào sản xuất các cytokin tiền viêm, các chất trung gian liên quan khác. Hậu quả của quá trình này kết dính và xâm nhập bạch cầu vào thành mạch, ức chế tổng hợp NO của các tế bào nội mạch và thúc đẩy tình trạng tiền tăng đông. Các sản phẩm của quá trình này tạo bởi sự tương tác để tổng hợp các cytokin trong điều kiện

22 viêm cấp và mạn tính. Tăng CRP máu và các yếu tố bảo vệ viêm như IL-6 (interleukin 6), fibrinogen ở bệnh nhân THA thể hiện cơ chế này. Thay đổi cấu trúc mạch liên quan đến hệ RAA (Renin-Angiotensin- Aldosterone): Vai trò của angiotensin và aldosterol liên quan đến quá trình phát triển và tăng sinh tế bào nội mạc mạch máu là minh chứng cho vai trò hệ RAA trong quá trình thay đổi cấu trúc mạch máu ở bệnh nhân THA. Angiotensin II liên quan đến quả trình điều hòa nội mô thông qua hệ tim mạch và liên quan đến sinh bệnh học bệnh tim mạch. Aldosterol tương tác với các thụ thể của mineralocorticoid, hậu quả là suy giảm chức năng tế bào nội mạch, thúc đẩy tạo huyết khối, giảm khả năng giãn nở, gây phì đại mạch, xơ hóa tim và quá trình tái cấu trúc nói chung. Ngoài ra, aldosterol còn liên quan đến quá trình tăng sinh và phì đại tế bào cơ trơn mạch máu. Hậu quả của tổn thương mạch máu tạo thành mảnh vữa xơ và hẹp lòng mạch máu [50]. * Mối liên quan giữa THA với bệnh tim mạch: Mối liên quan này được thể hiện qua 2 con đường: + Xơ vữa động mạch: THA có thể làm tổn thương tế bào nội mạch dẫn đến làm suy giảm khả năng tổng hợp và giải phóng NO, thúc đẩy tích lũy các chất chống oxy hóa và các yếu tố viêm khác là trung gian của quá trình phát triển xơ vữa động mạch, huyết khối và tắc mạch. Tiến trình viêm này là đặc điểm dễ thấy của cả THA và xơ vữa ĐM. Các cơ chế khác như hệ RAA và hệ thần kinh giao cảm duy trì THA, từ đó thúc đẩy xơ vữa ĐM. Angiotensin II làm THA và tạo thuận lợi thúc đẩy xơ vữa ĐM thông qua co thắt và tái cấu trúc mạch máu. + Tăng hậu tải và phì đại thất trái: THA tự nó có thể gây thiếu máu cơ tim mà trước đó không có bệnh mạch vành. Tăng hậu tải do THA có thể gây phì đại thất trái đáng kể, làm suy giảm khả năng giãn của thất trái và giảm tưới máu mạch vành thì tâm trương [52].

23 1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành Chẩn đoán bệnh ĐMV dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó phương pháp chụp ĐMV qua da có bơm thuốc cản quang là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, được coi là tiêu chuẩn vàng. ,6d,;)>?%A Chẩn đoán bệnh ĐMV trên lâm sàng dựa vào tình trạng thiếu máu cơ tim qua khai thác triệu chứng đau ngực của bệnh nhân. Trên lâm sàng cơn đau thắt ngực điển hình có giá trị chẩn đoán gồm các đặc điểm sau: + Vị trí và hướng lan: sau xương ức, lan xuống mặt trong cánh tay trái, cũng có khi lan lên vai, ra sau lưng, lên xương hàm, răng, cổ. + Hoàn cảnh xuất hiện: khởi phát sau gắng sức hay lạnh. + Tính chất: đau mơ hồ như bị chẹn, bị đè ép ở ngực. + Thời gian: ngắn, kéo dài không quá vài phút. + Giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành (nitroglycerin…). Mức độ đau ngực được áp dụng trên lâm sàng dựa trên phân loại của Hội Tim mạch Canada. Các thể lâm sàng của bệnh ĐMV gồm: cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim yên lặng, cơn đau thắt ngực Prinzetal. ,6d62&=22;9$%#A * Điện tâm đồ: Đây là một thăm dò nhanh để sàng lọc bệnh ĐMV, có ba loại ĐTĐ trên lâm sàng là ĐTĐ lúc nghỉ, ĐTĐ gắng sức, holter điện tim. Dựa vào thay đổi hình dạng một số sóng trên ĐTĐ có thể giúp chẩn đoán bệnh ĐMV như: có sóng Q hoại tử (NMCT cũ), ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. Có thể phát hiện tổn thương khác kèm theo như block nhánh, phì đại thất, tiền kích thích…Trong cơn đau có thể thấy biến đổi ST và T (ST chênh xuống, T âm) hoặc ST chênh lên khi có NMCT cấp. Ngoài ra, ĐTĐ có thể giúp chẩn đoán định khu vị trí tổn thương ĐMV. Các khuyến cáo cho thấy nên chỉ định làm

24 ĐTĐ lúc nghỉ cho các bệnh nhân có nguy cơ thấp, đặc biệt nếu có đái tháo đường hoặc THA. Nếu có ĐTĐ gắng sức thì nên chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ vừa và không chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc không có khả năng gắng sức hoặc bệnh nhân không có triệu chứng bệnh tim mạch [53]. Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân cơn đau thắt ngực có ĐTĐ hoàn toàn bình thường ngoài cơn đau trong chẩn đoán ban đầu bệnh ĐMV ổn định. Hạn chế của ĐTĐ khi nghỉ là độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Với ĐTĐ gắng sức thì cho thấy có độ nhạy, độ đặc hiệu cao. Một nghiên cứu (Zeydin Acar và cs: 2012) dùng ĐTĐ gắng sức theo phác đồ Duke cho thấy có mối tương quan chặt chẽ với điểm SYNTAX (r= - 0.91, p<0.001), điểm SYNTAX ở mức nguy cơ vừa – cao có liên quan chặt chẽ nhất [54]. Mặt khác, với các vị trí thiếu máu cơ tim sau dưới thì vẫn có sự nhầm lẫn giữa ĐMV phải và ĐM mũ là thủ phạm do vị trí giải phẫu và sinh lý tưới máu của 2 nhánh này. Abhisekh Mohanty và cs. (2016) nghiên cứu ở bệnh nhân NMCT sau dưới cấp, sử dụng thang điểm Culprit Score cho thấy ĐTĐ bề mặt cho độ nhạy và độ đặc hiệu 80 – 94%, giá trị dự báo âm tính trên 80% trong chẩn đoán nhánh ĐMV thủ phạm [55]. * Các dấu ấn men tim: Các dấu ấn tim là xét nghiệm thường được sử dụng hiện nay để nhận diện bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp. Các chỉ số như CK, CK-MB, Myoglobin, Troponin tim và albumin sẽ không có sự biến đổi trong bệnh mạch vành mạn [56]. * Siêu âm tim: Hiện nay có các loại siêu âm tim như: 2 chiều, Doppler xung - liên tục - màu, cản âm, qua thực quản, 3 - 4 chiều, siêu âm doppler mô...Giá trị của siêu âm tim trong bệnh ĐMV gồm đánh giá rối loạn vận động vùng nếu có như giảm co bóp, không co bóp, rối loạn co bóp khu trú...Đánh giá chức năng tim

25 và các bệnh tim kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim…). Hạn chế của siêu âm tim trong chẩn đoán bệnh ĐMV có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, phụ thuộc người thực hiện...Ngoài ra, có thể hạn chế nếu tổn thương ĐMV nặng và nhiều nhánh có thể không thấy rối loạn khu trú mà chỉ thấy giảm vận động nhiều thành tim. Một số bệnh có thể gây rối loạn khu trú hoạt động cơ tim mà không có bệnh ĐMV như Takoshubo, viêm cơ tim [57], [58]. * Siêu âm nội mạch: Gần đây phương pháp siêu âm IVUS (Intravascular ultrasound: siêu âm trong lòng mạch) không những cung cấp các thông tin về bệnh học và bản chất của mảng xơ vữa, đặc điểm tổn thương mà còn giúp đưa ra các quyết định lâm sàng. Đây là phương tiện tốt nhất trả lời câu hỏi về cấu trúc ĐMV và mảng xơ vữa hơn là đánh giá chức năng và sinh lý bệnh của mảng xơ vữa, có thể giúp đánh giá tốt hơn ở các tổn thương có mảng xơ vữa không ổn định. IVUS còn cho ta thấy được các tổn thương xơ vữa nứt vỡ gây ra hội chứng vành cấp, mảng vôi hóa trong tổn thương mạch [59]. Ngoài ra, IVUS và OCT (Optical coherence tomography: Chụp cắt lớp quang học) còn giúp can thiệp ĐMV tốt hơn. Nghiên cứu của Khổng Nam Hương [60] tại Việt Nam cho thấy IVUS đánh giá chính xác và chi tiết tổn thương ĐMV, lựa chọn kích cỡ stent chính xác hơn, đánh giá được kết quả can thiệp và các biến chứng stent không áp sát thành.... * Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV: trình bày ở mục 1.2.5 * Chụp cộng hưởng từ tim (MRI): Chụp cộng hưởng từ tim được chỉ định cho các bệnh nhân có bệnh ĐMV ổn định như: nghi ngờ mắc bệnh ĐMV, đã tái thông ĐMV trước đó, hoặc có bất thường trên ĐTĐ bề mặt, có kế hoạch tái thông ĐMV, đánh giá tưới máu và mức độ nặng của tổn thương ĐMV, bệnh nhân có nguy cơ vừa - cao mắc bệnh ĐMV...[61]. Trong thực hành lâm sàng thường qui, cộng hưởng từ tăng bắt thuốc nhuộm (Delayed-enhancement-MRI: DE-MRI) và cộng

26 hưởng từ tưới máu gắng sức bằng adenosin là kỹ thuật thường sử dụng nhất để đánh giá thiếu máu cơ tim. Khảo sát cộng hưởng từ tim có độ nhạy từ 78 - 91%, độ đặc hiệu từ 75 – 100%, và độ chính xác chẩn đoán cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành [61]. Kiran và cs. (2007) cho thấy chụp cộng hưởng từ tim đánh giá rối loạn vận động vùng ở cấp độ bệnh nhân có độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 86% ở cấp độ bệnh nhân. Kết quả đánh giá tưới máu cơ tim ở cấp độ bệnh nhân có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 81% [63]. * Chụp phóng xạ hạt nhân: Nguyên lý của việc tạo ảnh phóng xạ trong tim mạch dựa trên các tín hiệu bức xạ (tia gamma hoặc tia X) phát ra do phân rã các chất đánh dấu có hoạt tính phóng xạ bằng một máy gamma. Hình ảnh của các chất đánh dấu phụ thuộc vào mật độ và mức độ phân rã của các positron này. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xạ hình SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography: Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon) tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá chính xác, có thể đánh giá được tưới máu toàn bộ cơ tim kết hợp với mức độ tổn thương ĐMV [64]. * Chụp động mạch vành qua da: Đây là một phương pháp chẩn đoán có xâm lấn, giá trị chẩn đoán xác định và là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Có nhiều cách đánh giá tổn thương ĐMV dựa trên hình ảnh chụp ĐMV qua da khác nhau. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm và áp dụng thực tế khác nhau. Trong can thiệp ĐMV, cách đánh giá theo SCAI, TIMI, ACC/AHA, đoạn xa, tuần hoàn bàng hệ giúp các thầy thuốc có chiến lược xử trí bệnh ĐMV tốt hơn. Đánh giá độ hẹp theo tỷ lệ phần trăm giảm đường kính của tổn thương ĐMV trong chụp mạch được sử dụng khá rộng rãi trong chụp ĐMV cũng như can thiệp mạch. Trước khi chụp ĐMV qua da thì các bệnh nhân cần được phân tầng các nhóm nguy cơ gồm:

27 + Nhóm nguy cơ cao: - Đau ngực CCS 4, có nhiều yếu tố tiên lượng nặng đi kèm như tiền sử NMCT, đái tháo đường, tuổi cao, nữ giới. - Có EF < 35% khi nghỉ. - Nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức. - Có giảm tưới máu vùng rộng lớn khị làm nghiệm pháp gắng sức thăm dò tưới máu cơ tim trên phóng xạ đồ. - Siêu âm stress có rối loạn vận động nhiều vùng với Dobutamin liều thấp hoặc khi nhịp tim còn thấp < 120 hoặc có bằng chứng rối loạn vận động vùng lan rộng. + Nhóm nguy cơ vừa: - Đau ngực CCS 3, có không quá 2 yếu tố tiên lượng nặng đi kèm. - Có EF 35-49% trên siêu âm khi nghỉ. - Nguy cơ vừa trên nghiệm pháp gắng sức. - Có giảm tưới máu vừa khi làm các nghiệm pháp gắng sức thăm dò tưới máu trên phóng xạ đồ. - Siêu âm stress có rối loạn vận động khi liều Dobutaimin cao và không quá 2 vùng cơ tim. + Nhóm nguy cơ thấp: - Đau ngực CCS 1-2 và không có các yếu tố tiên lượng nặng bệnh - Điểm nguy cơ trên nghiệm pháp gắng sức thấp. - Vận động các vùng cơ tim bình thường hoặc chỉ giảm vận động nhẹ khi làm các nghiệm pháp gắng sức hình ảnh. Dựa trên phân tầng nguy cơ, Hội Tim mạch học Việt Nam hướng dẫn chỉ định chụp ĐMV qua da ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính bao gồm các mức sau: e0fI có chỉ định chụp ĐMV - Bệnh nhân có mức độ đau ngực CCS 3-4 và không khống chế

28 được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu. - Bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò không chảy máu. - Bệnh nhân đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc được biết có rối loạn nhịp trầm trọng. - Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm dấu hiệu suy tim. e0ffI chỉ định cân nhắc chụp ĐMV - Bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái vừa, đau ngực CCS 1-2, nguy cơ vừa trên các thăm dò không chảy máu. - Bệnh nhân đau ngực CCS 3-4 nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa và đã đưa về mức đau ngực nhẹ. - Bệnh nhân đau ngực CCS 1-2 nhưng kém đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu. e0fffI thường không có chỉ định. - Bệnh nhân đau ngực CCS 1-2, đáp ứng tốt điều trị nội khoa, không có rối loạn chức năng thất trái và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các thăm dò không chảy máu [65]. gh#12W-L!9I + Đường vào: các đường vào hay dùng là ĐM đùi, ĐM quay. + Kỹ thuật: Ở Việt Nam thì thường chụp ĐMV trái trước, sau đó chụp ĐMV phải, rồi cuối cùng là chụp buồng thất trái (nếu cần). 1.2.5. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh động mạch vành ,67,U0i2/12342%5>?% Năm 1972, lần đầu tiên chụp CLVT được giới thiệu trên thế giới, đến 2004 ra đời máy 64 dãy. Đây là hệ thống máy đầu tiên được ứng dụng cho chụp cấu trúc tim, đặc biệt là hệ thống ĐMV [66]. Năm 2005, máy chụp CLVT hai bóng phát tia (64 dãy x 2) ra đời cho kết quả với độ nhạy, độ đặc hiệu cao nhưng vẫn cần đến thuốc kiểm soát nhịp tim [67]. Với các bệnh nhân

29 béo phì, tần số tim cao, canxi hóa nhiều thì cho độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán đúng thấp, vẫn cần thuốc kiểm soát nhịp tim [68]. Năm 2008, ra đời máy chụp CLVT hai bóng phát tia thế hệ thứ hai đã khắc phục được những nhược điểm của hệ thống máy thế hệ trước. ,676->./UL Mỗi hệ thống máy chụp CLVT đa dãy có có một số đặc điểm chung như sau: + Thời gian khảo sát để đưa ra hình ảnh (Image acquisition time). + Số dãy (detector): 4 dãy đến 640 dãy. Số lượng dãy càng nhiều thì càng tăng độ bao phủ trường chụp. + Độ rộng của dãy (tối đa là 40 mm): nó xác định độ dày của mỗi lớp cắt và tổng số lớp cắt trong 1 trường chụp. + Thời gian ít nhất để quay 1 vòng. + Độ dày của mỗi lớp cắt: từ 0,4 – 0,8 mm, tuy nhiên mỏng nhất không có nghĩa là cho chất lượng hình ảnh tốt nhất vì càng mỏng thì ảnh càng bị nhiễu nhiều. + Liều chiếu xạ cho bệnh nhân (radiation dose). ,67bGj12ULW-L% !" * Nguyên lý chụp CLVT ĐMV Nguyên lý chụp CLVT ĐMV là máy phải chọn được hai thời điểm trùng nhau để chụp: thời điểm tim không co bóp (giai đoạn tâm trương) và thời điểm thuốc cản quang ngấm tối đa vào hệ mạch vành. Thời gian tái tạo là từ giữa đến cuối tâm trương, cửa sổ tái tạo được cài đặt ở thời điểm 60-70% khoảng R-R. Sau khi chụp, máy tự động tái tạo hình ảnh tại thời điểm có chất lượng hình ảnh tốt nhất ở cả thì tâm thu và tâm trương (thường từ cuối tâm thu đến giữa hoặc cuối tâm trương). Các nghiên cứu cho thấy thời điểm tái tạo tốt nhất là ở thì tâm trương với bệnh nhân nhịp tim thấp. Do đó, những trường

30 hợp nhịp tim cao, không đều, bệnh nhân không phối hợp nín thở tốt là thách thức với máy chụp CLVT - 64 dãy đến 128 dãy một bóng phát tia [66], [69]. ,67de012342%59:>?% Có nhiều khuyến cáo về chụp CLVT ĐMV của các Hiệp hội Y khoa Mỹ, Châu Âu…Tuy nhiên khuyến cáo của các Hiệp hội Y khoa Mỹ (ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS) 2013 về “Tiêu chuẩn phù hợp đa phương thức tìm kiếm và đánh giá nguy cơ bệnh ĐMV ổn định” dễ áp dụng trên lâm sàng. Các chỉ định chụp CLVT ĐMV trên các bệnh nhân không rõ có bệnh ĐMV trước đó bao gồm trên các bệnh nhân không có triệu chứng bệnh ĐMV, có triệu chứng bệnh ĐMV và một số tình huống khác. Các chỉ định gồm [70]: Fk)Al)W-Lml)W-LI Trên các bệnh nhân không triệu chứng, không rõ có bệnh ĐMV nhưng có các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV như hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu…mà có nguy cơ bệnh ĐMV toàn bộ (global CHD risk) ở mức nguy cơ cao. * Các bệnh nhân có triệu chứng bệnh ĐMV, không rõ có bệnh ĐMV: + Bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh ĐMV trước test mức trung bình hoặc cao + Bệnh nhân không có khả năng hoặc có chống chỉ định làm các test gắng sức hoặc + Bệnh nhân có test gắng sức cho kết quả bình thường nhưng vẫn còn đau ngực hoặc có kết quả test gắng sức không kết luận được. F->e0ULW-LI + Suy tim mới chẩn đoán. + Rối loạn nhịp: rung thất, nhịp nhanh thất bền bỉ, nhịp nhanh thất sau gắng sức, ngoại tâm thu thất dầy.