Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi và vi khuẩn gây bệnh của viêm phổi bệnh viện ở người lớn điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương
5,871
327
169
82
So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa ở 2
nhóm bệnh nhân VPBV sớm và VPBV muộn.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Ceftazidime
Cefepime*
Piperacillin/Tazobactam
Ticarcillin/Acid
Clavulanic**
Ciprofloxacin
Levofloxacine
Norfloxacin
Gentamycin
Amikacin
Tobramycin
Imipenem
Meropenem
Colistin
VPBV sớm VPBV muộn
*: p < 0,05; **: p < 0,01
Biểu đồ 3.10: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa ở 2
nhóm bệnh nhân VPBV sớm (n= 8) và VPBV muộn (n= 32)
Nhận xét: Các chủng P. aeruginosa phân lập trên bệnh nhân VPBV
muộn có tỷ lệ đề kháng cao hơn đối với hầu hết các kháng sinh thử nghiệm,
ngoại trừ colistin chưa có chủng đề kháng ở cả 2 nhóm và ticarcillin+acid
clavulanic có tỷ lệ đề kháng cao hơn ở nhóm bệnh nhân VPBV sớm.
83
* Khu vực điều trị trong bệnh viện trước khi mắc VPBV
So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii
phân lập trên bệnh nhân điều trị tại khu vực ICU và ngoài khu vực ICU
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Ceftazidime
Ceftriaxon
Cefotaxime
Cefepime
Ampicillin/Sulbactam
Piperacillin/Tazobactam
Ticarcillin/Acid
Clavulanic
Ciprofloxacin
Levofloxacine
Gentamycin
Amikacin
Tobramycin
Imipenem
Meropenem
Colistin
Ngoài ICU ICU
Biểu đồ 3.11: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter
baumannii phân lập trên bệnh nhân điều trị tại khu vực ICU (n= 43) và
ngoài khu vực ICU (n = 15)
Nhận xét: Bệnh nhân điều trị tại khu cực cấp cứu, hồi sức có tỷ lệ đề
kháng kháng sinh của A. baumannnii cao hơn ở tất cả các kháng sinh thử
nghiệm ngoài trừ colistin chưa có chủng vi khuẩn đề kháng ở cả 2 nhóm. Tuy
nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
84
So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
phân lập trên bệnh nhân điều trị ở khu vực ICU và ngoài khu vực ICU.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Ceftazidime**
Cefepime*
Piperacillin/Tazobactam
Ticarcillin/Acid
Clavulanic
Ciprofloxacin**
Levofloxacine*
Norfloxacin**
Gentamycin*
Amikacin
Tobramycin*
Imipenem
Meropenem*
Colistin
Ngoài ICU ICU
*: p < 0,05; **: p < 0,01
Biểu đồ 3.12: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas
aeruginosa phân lập trên bệnh nhân điều trị ở khu vực ICU (n=32) và
ngoài khu vực ICU (n = 8).
Nhận xét: P. aeruginosa phân lập trên bệnh nhân điều trị tại khu vực
cấp cứu, hồi sức có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao hơn so với bệnh nhân điều
trị ngoài khu vực cấp cứu, hồi sức ở tất cả các kháng sinh thử nghiệm, ngoại
trừ colistin chưa có chủng vi khuẩn đề kháng.
85
* Tiền sử điều trị kháng sinh trước VPBV
Bảng 3.26: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng
Acinetobacter baumannii phân lập ở bệnh nhân có điều trị 1 loại kháng
sinh và điều trị ≥ 2 loại kháng sinh trước khi VPBV
Tỷ lệ đề kháng
Kháng sinh
Chủng vi khuẩn
phân lập ở bệnh
nhân điều trị 1 loại
kháng sinh trước
VPBV
(n = 20)
Chủng vi khuẩn
phân lập ở bệnh
nhân điều trị ≥2
loại kháng sinh
trước VPBV
(n = 38)
p
n % n %
Ceftazidime 17 85 36 94,7 >0,05
Ceftriaxon 17 85 37 97,4 >0,05
Cefotaxime 17 85 37 97,4 >0,05
Cefepime 16 80 36 94,7 >0,05
Ampicillin/Sulbactam 12 60 25 65,8 >0,05
Piperacillin/Tazobactam 14 70 34 89,5 >0,05
Ticarcillin/A.Clavulanic 16 80 34 89,5 >0,05
Ciprofloxacin 17 85 36 94,7 >0,05
Levofloxacine 15 75 30 78,9 >0,05
Gentamycin 16 80 34 89,5 >0,05
Amikacin 13 65 28 73,7 >0,05
Tobramycin 15 74 34 89,5 >0,05
Imipenem 15 75 31 81,6 >0,05
Meropenem 17 85 37 97,4 >0,05
Colistin 0 0 0 0
Nhận xét: Tỷ lệ đề kháng với các kháng sinh của các chủng Acinetobacter
baumannii phân lập ở bệnh nhân có điều trị ≥ 2 loại kháng sinh trước khi
VPBV cao hơn so với các chủng phân lập ở bệnh nhân điều trị 1 loại kháng
sinh trước VPBV. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
86
Bảng 3.27: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng
Pseudomonas aeruginosa phân lập ở bệnh nhân có điều trị 1 loại kháng
sinh và điều trị ≥ 2 loại kháng sinh trước khi VPBV
Tỷ lệ đề kháng
Kháng sinh
Chủng vi khuẩn
phân lập ở bệnh
nhân điều trị 1 loại
kháng sinh trước
VPBV
(n = 16)
Chủng vi khuẩn
phân lập ở bệnh
nhân điều trị ≥2
loại kháng sinh
trước VPBV
(n = 24)
p
n % n %
Ceftazidime 11 68,8 17 70,8 >0,05
Cefepime 11 68,8 18 75,0 >0,05
Piperacillin/Tazobactam 3 18,8 4 16,7 >0,05
Ticarcillin/A.Clavulanic 15 93,8 22 91,7 >0,05
Ciprofloxacin 12 75,0 20 83,3 >0,05
Levofloxacine 12 75,0 21 87,5 >0,05
Norfloxacin 12 75,0 20 83,3 >0,05
Gentamycin 12 75,0 17 70,8 >0,05
Amikacin 11 68,8 12 50,0 >0,05
Tobramycin 12 75,0 18 75,0 >0,05
Imipenem 10 62,5 16 66,7 >0,05
Meropenem 13 81,3 21 87,5 >0,05
Colistin 0 0 0 0
Nhận xét: Tỷ lệ đề kháng với hầu hết các kháng sinh thử nghiệm của các
chủng Pseudomonas aeruginosa phân lập ở bệnh nhân có điều trị từ 2 loại
kháng sinh trở lên cao hơn so với tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng
phân lập ở bệnh nhân có điều trị 1 loại kháng sinh trước khi bị VPBV, tuy
nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
87
Bảng 3.28: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella
pneumoniae phân lập ở bệnh nhân có tiền sử điều trị 1 loại kháng sinh và
điều trị ≥ 2 trước khi VPBV
Tỷ lệ đề kháng
Kháng sinh
Chủng vi khuẩn
phân lập ở bệnh
nhân điều trị 1 loại
kháng sinh trước
VPBV
(n = 6)
Chủng vi khuẩn
phân lập ở bệnh
nhân điều trị ≥2
loại kháng sinh
trước VPBV
(n = 13)
p
n % n %
Cefuroxime 3 50 12 92,3 <0,05
Ceftazidime 3 50 11 84,6 >0,05
Ceftriaxon 3 50 12 92,3 <0,05
Cefotaxime 3 50 12 92,3 <0,05
Cefepime 3 50 9 69,2 >0,05
Amoxcillin/A.Clavulanic
3 66,7 12 92,3 <0,05
Ampicillin/Sulbactam 3 50 11 84,6 >0,05
Piperacillin/Tazobactam 2 33,3 8 61,5 >0,05
Norfloxacine 2 33,3 9 69,2 >0,05
Ofloxacin 2 33,3 10 76,9 >0,05
Gentamycin 2 33,3 10 76,9 >0,05
Amikacin 1 16,7 4 30,8 >0,05
Tobramycin 3 50 11 84,6 >0,05
Ertapenem 2 33,3 7 53,8 >0,05
Imipenem 1 16,7 4 30,8 >0,05
Meropenem 1 16,7 6 46,2 >0,05
Chloramphenicol 3 50 9 69,2 >0,05
Nhận xét: Các chủng Klebsiella pneumoniae phân lập ở bệnh nhân điều trị từ
2 loại kháng sinh trở lên trước khi mắc VPBV có tỷ lệ đề kháng với các kháng
sinh cao hơn so với các chủng phân lập ở bệnh nhân có điều trị 1 loại kháng
sinh.
88
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Trong thời gian từ 1/2014 đến tháng 12/2015, chúng tôi đã ghi nhận
127 bệnh nhân VPBV đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, bao gồm:
- 65 bệnh nhân VPLQTM, chiếm tỷ lệ 51,2%.
- 62 bệnh nhân VPBVKLQTM, chiếm tỷ lệ 48,8%.
4.1.1. Giới
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ
giới. Tỷ lệ nam giới và nữ giới lần lượt là 86,6% và 13,4% (Biểu đồ 3.1).
Các nghiên cứu về VPBV ở trong và ngoài nước cũng cho thấy tỷ lệ
nam giới cao hơn từ 2,9 – 4,7 lần so với nữ nữ giới: Nghiên cứu của Lê Thị
Kim Nhung (2007) trên 112 bệnh nhân VPBV người cao tuổi điều trị tại Bệnh
viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ
69,6%, nữ giới 30,4% [111]. Nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) trên 63
bệnh nhân VPLQTM tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện 103 cho thấy tỷ lệ
nam giới và nữ giới lần lượt là 82,5%, và 17,5% [54]. Nghiên cứu của
Esperatti M và cộng sự (2010) trên 315 bệnh nhân VPBV tại Tây Ban Nha,
nam giới chiếm tỷ lệ 71,7% và nữ giới chiếm tỷ lệ 28,3% [123].
Các tác giả cũng cho rằng VPBV gặp ở nam giới với tỷ lệ cao hơn nữ
giới là do có tỷ lệ cao các bệnh nền vào viện của bệnh nhân có đặc điểm mắc
bệnh ở nam giới nhiều hơn so với nữ giới như: tai biến mạch não, COPD,
chấn thương sọ não,… Trong nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung (2007),
bệnh nền tai biến mạch não gặp ở 58.1% bệnh nhân nghiên cứu, COPD gặp
với tỷ lệ 30,4% [111]. Nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013), chấn thương
sọ não, tai biến mạch não là những bệnh lý nền chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt
89
là 39,7%, 14,3%. So sánh tỷ lệ nam và nữ ở nhóm bệnh nhân VPLQTM với
nhóm bệnh nhân thở máy không bị VPBV, kết quả cho thấy không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) [54]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các
bệnh nền vào viện thường gặp của bệnh nhân là các bệnh hô hấp mạn tính,
các bệnh này có tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới nhiều hơn do vậy có thể lý giải tỷ
lệ nam giới cao hơn nữ giới.
So sánh nhóm 2 bệnh nhân VPLQTM và VPBVKLQTM, chúng tôi
nhận thấy tỷ lệ nam, nữ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.2).
Nghiên cứu của Esperatti M và cộng sự (2010) trên đối tượng bệnh nhân
VPLQTM và VPBVKLQTM tại ICU cũng cho kết quả tương tự [123].
4.1.2. Tuổi
Tuổi cao đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV. Nguy cơ
mắc VPBV cao hơn ở người cao tuổi được cho là do sự suy giảm chức năng
các cơ quan, trong đó có sự suy yếu của hệ thống miễn dịch và sự suy giảm
chức năng của các hàng rào bảo vệ cơ học của đường hô hấp như: suy giảm
chức năng thanh lọc của hệ thống lông chuyển đường thở, suy yếu phản xạ
ho, giảm khả năng lọc không khí, làm sạch dịch tiết đường thở. Người cao
tuổi cũng thường mắc phối hợp nhiều bệnh và thường phải nhập viện điều trị
nhiều hơn.
Các nghiên cứu cho thấy người cao tuổi có nguy cơ mắc VPBV cao
hơn so với người trẻ tuổi. Nghiên cứu của Rello J và cộng sự (2002) tại Hoa
Kỳ trên 842 bệnh nhân VPLQTM và 8238 bệnh nhân nhóm chứng không có
VPLQTM cho thấy bệnh nhân VPLQTM có tuổi trung bình là 61,7 ± 19,2
tuổi, cao hơn so với nhóm chứng (54,6 ± 17,7 tuổi) với p < 0,001 [124].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của bệnh
nhân nghiên cứu là 65 ±11,9 tuổi. Nhóm tuổi ≥ 45 tuổi chiếm tỷ lệ chủ yếu,
94,5%; nhóm tuổi < 45 tuổi chiếm tỷ lệ thấp, 5,5% (Bảng 3.3).
90
Các nghiên cứu khác của các tác giả ở trong và ngoài nước cũng cho
thấy VPBV gặp chủ yếu ở nhóm tuổi từ trung niên trở lên [54],[109], [123].
Ngoài lý do người cao tuổi có nguy cơ mắc VPBV cao hơn, theo chúng
tôi, các đặc điểm bệnh nền khi vào viện cũng là lý do có thể giải thích cho
tuổi của bệnh nhân VPBV gặp chủ yếu ở nhóm tuổi trung niên trở lên. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, đợt cấp COPD - bệnh lý gặp ở người tuổi từ trung
niên trở lên - là bệnh lý nền vào viện của 66,1% các bệnh nhân VPBV (Bảng
3.5). Nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân thở máy của Trần Hữu Thông
(2014) tại khoa khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai cho
thấy bệnh lý tai biến mạch não và COPD là những bệnh lý nền khi vào viện
thường gặp nhất, lần lượt chiếm tỷ lệ: 29,4% và 21% [109]. Các nghiên cứu
của Phạm Thái Dũng (2013), Lê Thị Kim Nhung (2007), Sopena N và cộng
sự (2014) cũng cho thấy các bệnh nền khi vào viện thường gặp ở tuổi trung
niên trở lên chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân VPBV [54], [111], [125].
So sánh tuổi của bệnh nhân VPLQTM với bệnh nhân VPBVKLQTM,
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ các nhóm tuổi ở 2 nhóm bệnh nhân
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (Bảng 3.3). Nghiên cứu
của Esperatti M và cộng sự (2010) trên đối tượng bệnh nhân điều trị tại ICU
cũng cho thấy không có sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm bệnh nhân
VPLQTM và VPBVKLQTM [123].
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ của VPBV
4.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh
Ngoài tuổi cao, các bệnh lý nền đồng mắc bao gồm COPD, suy thận
mạn tính, ung thư, suy dinh dưỡng, thiếu máu, nghiện rượu, rối loạn ý thức,
bệnh lý thần kinh trung ương cũng đã được chỉ ra là những yếu tố nguy cơ
độc lập liên quan đến người bệnh của VPBV. Các bệnh lý nền này được cho
là đã làm tăng nguy cơ hít phải dịch tiết ở vùng hầu họng, dịch dạ dày bị
91
nhiễm khuẩn và làm suy yếu các hàng rào bảo vệ của cơ thể chống lại các tác
nhân xâm nhập, gây bệnh ở đường hô hấp.
Nghiên cứu bệnh chứng của tác giả Sopena N và cộng sự (2014) tại một
bệnh viện ở Tây Ban Nha trên 119 bệnh nhân VPBVKLQTM và 238 bệnh
nhân nhóm chứng cho thấy các bệnh nền gặp với tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm chứng bao gồm bệnh phổi mạn tính (39,5% so với
27,3%, p=0,01), rối loạn ý thức (30,3% so với 13%, p<0,001), suy thận mạn
tính (25,2% so với 10,5%, p<0,001), suy dinh dưỡng (23,5% so với 7,1%,
p<0,001), thiếu máu (59,7% so với 33,6%, p<0,001). Trong đó, suy thận mạn
tính, suy dinh dưỡng, thiếu máu, rối loạn ý thức được chỉ ra là những yếu tố
nguy cơ độc lập của VPBV khi phân tích hồi qui đa biến [125].
Các nghiên cứu ở trong nước cũng cho thấy các bệnh mạn tính như
COPD, suy thận, suy dinh dưỡng, đái tháo đường và các bệnh lý liệt thần kinh
trung ương, rối loạn ý thức là những bệnh nền thường gặp của bệnh nhân
VPBV. Tuy nhiên, tỷ lệ gặp các bệnh khác nhau giữa các nghiên cứu. Điều
này là do các nghiên cứu thực hiện tại các địa điểm nghiên cứu là các bệnh
viện khác nhau có sự phân luồng, tiếp nhận các đối tượng bệnh nhân khác
nhau và lựa chọn đối tượng bệnh nhân nghiên cứu có thể khác nhau. Nghiên
cứu của Phạm Thái Dũng (2013) trên 63 bệnh nhân VPLQTM tại bệnh viện
103 cho thấy các bệnh lý thần kinh bao gồm chấn thương sọ não, đột quị não
chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt với tỷ lệ 39,7% và 14,3% [54]. Nghiên cứu của
Lê Thị Kim Nhung (2007) trên đối tượng VPBV người cao tuổi tại Bệnh viện
Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tai biến mạch não, suy thận và
COPD là những bệnh lý nền hay gặp nhất, lần lượt với tỷ lệ 51,8%, 40,2% và
30,4% [111].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.4) cũng cho thấy các bệnh lý
COPD, suy dinh dưỡng, đái tháo đường là những bệnh lý gặp với tỷ lệ cao
nhất, trong đó COPD gặp với tỷ lệ 66,1%. Ngoài ra, các bệnh lý hô hấp và lao