Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi và vi khuẩn gây bệnh của viêm phổi bệnh viện ở người lớn điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương

5,868
327
169
12
cộng đồng liên quan đến nguy cơ mắc VPBV sớm và sự cư trú của vi khuẩn
kiểu bệnh viện liên quan đến nguy cơ mắc VPBV muộn [39]. Hơn nữa, một
số nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác biệt về vi khuẩn gây bệnh
giữa 2 nhóm VPLQTM sớm muộn khi lấy thời điểm bắt đầu thở máy
điểm mốc bắt đầu tính thời gian trong phân loại VPLQTM sớm muộn
[40],[41],[42]. Với các bằng chứng như vậy cùng với quan điểm cho rằng nên
ưu tiên trước yếu tố nguy viêm phổi do các vi khuẩn kháng đa thuốc để
phân biệt VPLQTM sớm hay muộn, nhiều tác giả cho rằng thời điểm bắt đầu
nhập viện là điểm mốc bắt đầu để tính khoảng thời gian phân loại VPLQTM
sớm hay muộn [12].
Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện yếu tố nguy
quan trọng của viêm phổi bệnh viện, cũng như của các nhiễm khuẩn bệnh
viện nói chung. Các yếu tố liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm:
- Lây truyền vi khuẩn qua tay của nhân viên y tế: Các vi khuẩn gây
VPBV như trực khuẩn gram âm, S.aureus đã được cho thấy luôn phổ biến
trong bệnh viện. Sự lan truyền các vi khuẩn này sang người bệnh thường
xuyên xảy ra qua bàn tay bị nhiễm khuẩn của nhân viên y tế trong các hoạt
động chăm sóc người bệnh, thực hiện các thủ thuật như hút đờm qua ống nội
khí quản, bóp bóng, đặt ống nôi khí quản,…
- Lây truyền vi khuẩn qua các thiết bị can thiệp trên cơ quan hô hấp:
Các thiết bị sử dụng can thiệp trên quan hô hấp như như máy thở,
khí dung, ống nội khí quản, ống nội soi phế quản, … có nguy cơ là nơi dự trữ
hoặc phương tiện lây truyền các vi khuẩn gây bệnh từ thiết bị đến bệnh
nhân, từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác hoặc từ một vị trí khác trên
thể đến cơ quan hô hấp.
Theo Craven DE, nguy cơ VPBV từ máy thở chủ yếu do bộ phận làm
ẩm bằng nhiệt gây ra sự ngưng tụ nước ở ống thở. Nước ngưng tụ và ống thở
12 cộng đồng liên quan đến nguy cơ mắc VPBV sớm và sự cư trú của vi khuẩn kiểu bệnh viện liên quan đến nguy cơ mắc VPBV muộn [39]. Hơn nữa, một số nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác biệt về vi khuẩn gây bệnh giữa 2 nhóm VPLQTM sớm và muộn khi lấy thời điểm bắt đầu thở máy là điểm mốc bắt đầu tính thời gian trong phân loại VPLQTM sớm và muộn [40],[41],[42]. Với các bằng chứng như vậy cùng với quan điểm cho rằng nên ưu tiên trước yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn kháng đa thuốc để phân biệt VPLQTM sớm hay muộn, nhiều tác giả cho rằng thời điểm bắt đầu nhập viện là điểm mốc bắt đầu để tính khoảng thời gian phân loại VPLQTM sớm hay muộn [12]. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện là yếu tố nguy cơ quan trọng của viêm phổi bệnh viện, cũng như của các nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung. Các yếu tố liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm: - Lây truyền vi khuẩn qua tay của nhân viên y tế: Các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn gram âm, S.aureus đã được cho thấy luôn phổ biến trong bệnh viện. Sự lan truyền các vi khuẩn này sang người bệnh thường xuyên xảy ra qua bàn tay bị nhiễm khuẩn của nhân viên y tế trong các hoạt động chăm sóc người bệnh, thực hiện các thủ thuật như hút đờm qua ống nội khí quản, bóp bóng, đặt ống nôi khí quản,… - Lây truyền vi khuẩn qua các thiết bị can thiệp trên cơ quan hô hấp: Các thiết bị sử dụng can thiệp trên cơ quan hô hấp như như máy thở, khí dung, ống nội khí quản, ống nội soi phế quản, … có nguy cơ là nơi dự trữ hoặc là phương tiện lây truyền các vi khuẩn gây bệnh từ thiết bị đến bệnh nhân, từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác hoặc từ một vị trí khác trên cơ thể đến cơ quan hô hấp. Theo Craven DE, nguy cơ VPBV từ máy thở chủ yếu do bộ phận làm ẩm bằng nhiệt gây ra sự ngưng tụ nước ở ống thở. Nước ngưng tụ và ống thở
13
thể nhanh chóng bị nhiễm khuẩn với các vi khuẩn từ vùng hầu họng của
bệnh nhân. Một nghiên cứu của tác giả cho thấy 33% ống thở nhanh
chóng bị nhiễm vi khuẩn từ vùng hầu họng của bệnh nhân trong vòng 2 giờ và
có 88% bị nhiễm trong vòng 24 giờ. Trong quá trình nhân viên y tế thực hiện
các thuật chăm sóc, điều trị di chuyển ống thở như hút dịch khí quản,
cho ăn, vệ sinh cho bệnh nhân,… sẽ có nguy đưa các vi khuẩn vào trong
khí phế quản của bệnh nhân do đó làm tăng nguy cơ VPBV [43]. Nghiên cứu
khác của Craven DE (1984) cũng cho thấy có đến 73% chủng vi khuẩn Gram
âm khi nhuộm bệnh phẩm đờm của bệnh nhân có liên quan đến vi khuẩn
trú ở dây máy thở [44].
Đã các trường hợp trường hợp VPBV do lây nhiễm từ máy khí
dung. Takigawa cộng sự (1993) đã báo cáo 16 trường hợp VPBV do
Burkholderia cepacia do hít phải hạt khí dung bị nhiễm khuẩn [45].
Ống soi phế quản cũng có thể nguồn lây nhiễm vi khuẩn gây bệnh.
Srinivasan và cộng sự (2003) đã báo cáo 28 trường hợp VPBV do Pseudomonas
aeruginosa lây nhiễm từ kênh sinh thiết của máy soi phế quản không được tiệt
khuẩn đúng qui cách [46].
Đã các thông báo về các đợt nhiễm khuẩn do các chủng
Acinetobacter liên quan đến máy đo chức năng hô hấp [47]. Nghiên cứu của
Thompson AC cộng sự cho thấy sự lây nhiễm trực khuẩn gram âm t
ambu đã được sử dụng cho bệnh nhân tại ICU [48].
- Lây nhiễm do môi trường nước không khí trong bệnh viện bị
nhiễm khuẩn: Lây nhiễm do môi trường nước bị nhiễm khuẩn thể gặp
VPBV do các chủng Legionella [49]. Lây nhiễm qua các hạt kích thước nhỏ
hơn 5µm lửng trong không khí thường gặp như vi khuẩn lao, virus sởi,
virus gây hội chứng hấp cấp tính. Ngoài ra, các loại nấm như Candida,
Aspregillus thể lây truyền theo bụi, đặc biệt khi bệnh viện sửa chữa
phòng điều trị, cơ sở hạ tầng.
13 có thể nhanh chóng bị nhiễm khuẩn với các vi khuẩn từ vùng hầu họng của bệnh nhân. Một nghiên cứu của tác giả cho thấy có 33% ống thở nhanh chóng bị nhiễm vi khuẩn từ vùng hầu họng của bệnh nhân trong vòng 2 giờ và có 88% bị nhiễm trong vòng 24 giờ. Trong quá trình nhân viên y tế thực hiện các kĩ thuật chăm sóc, điều trị có di chuyển ống thở như hút dịch khí quản, cho ăn, vệ sinh cho bệnh nhân,… sẽ có nguy cơ đưa các vi khuẩn vào trong khí phế quản của bệnh nhân do đó làm tăng nguy cơ VPBV [43]. Nghiên cứu khác của Craven DE (1984) cũng cho thấy có đến 73% chủng vi khuẩn Gram âm khi nhuộm bệnh phẩm đờm của bệnh nhân có liên quan đến vi khuẩn cư trú ở dây máy thở [44]. Đã có các trường hợp trường hợp VPBV do lây nhiễm từ máy khí dung. Takigawa và cộng sự (1993) đã báo cáo 16 trường hợp VPBV do Burkholderia cepacia do hít phải hạt khí dung bị nhiễm khuẩn [45]. Ống soi phế quản cũng có thể là nguồn lây nhiễm vi khuẩn gây bệnh. Srinivasan và cộng sự (2003) đã báo cáo 28 trường hợp VPBV do Pseudomonas aeruginosa lây nhiễm từ kênh sinh thiết của máy soi phế quản không được tiệt khuẩn đúng qui cách [46]. Đã có các thông báo về các đợt nhiễm khuẩn do các chủng Acinetobacter liên quan đến máy đo chức năng hô hấp [47]. Nghiên cứu của Thompson AC và cộng sự cho thấy có sự lây nhiễm trực khuẩn gram âm từ ambu đã được sử dụng cho bệnh nhân tại ICU [48]. - Lây nhiễm do môi trường nước và không khí trong bệnh viện bị nhiễm khuẩn: Lây nhiễm do môi trường nước bị nhiễm khuẩn có thể gặp VPBV do các chủng Legionella [49]. Lây nhiễm qua các hạt kích thước nhỏ hơn 5µm lơ lửng trong không khí thường gặp như vi khuẩn lao, virus sởi, virus gây hội chứng hô hấp cấp tính. Ngoài ra, các loại nấm như Candida, Aspregillus có thể lây truyền theo bụi, đặc biệt khi bệnh viện có sửa chữa phòng điều trị, cơ sở hạ tầng.
14
1.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VPBV
1.2.1. Các đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của VPBV thể gặp các triệu chứng như
của viêm phổi nói chung và ngoài ra còn gặp các triệu chứng của các bệnh lý
bệnh nhân đang bị mắc trước khi bị viêm phổi bệnh viện. Các triệu chứng có
thể gặp là [50]:
- Các triệu chứng năng: Ho khạc đờm triệu chứng thường gặp.
Đờm có thể màu trắng đục, mủ xanh hoặc vàng tùy từng trường hợp và có thể
ho ra máu. Đối với bệnh nhân thở máy, thường gặp tăng số lượng dịch tiết hút
qua ống nội khí quản, dịch m đục. Đau ngực thường gặp bên phía tổn
thương, mức độ đau có thể từ nhẹ đến rất đau. Khó thở nhanh nông, mức độ
tùy thuộc vào mc độ tổn thương phổi, tổng thương càng rộng thì khó thở
càng nhiều.
- Triệu chứng toàn thân: Sốt biểu hiện thường gặp. Sốt trên 38
o
C,
thành cơn hay liên tục thể kèm theo ớn lạnh. Giảm nhiệt độ có thể gặp
trong trường hợp bệnh nhân nặng, suy kiệt. Ngoài ra, có thể có các dấu hiệu
của nhiễm trùng, nhiễm độc như môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái, mệt mỏi,
chán ăn và các dấu hiệu khác tùy thuộc mức độ viêm phổi nặng hay nhẹ như:
các dấu hiệu của suy hấp, thiếu oxy máu, rối loạn tim mạch (nhịp tim
nhanh, huyết áp tụt,…), rối loạn ý thức (kích thích, vật vã,…).
- Triệu chứng thực thể: Ran nổ, ran ẩm là triệu chứng cơ bản thường gặp
trong VPBV và có thể gặp hội chứng đông đặc.
Theo tác giả Rotstein C, các triệu chứng lâm sàng của VPBV không
đặc hiệu không dấu hiệu, triệu chứng đặc trưng cho bệnh. Các triệu
chứng lâm sàng của VPBV thể gặp trong nhiều bệnh khác nhau như:
Suy tim xung huyết, tắc mạch phổi, hội chứng suy hấp cấp tiến triển,…
Triệu chứng lâm sàng của VPBV có thể khó phát hiện, bị che lấp bởi các triệu
chứng của các bệnh nền mắc trước đó đòi hỏi phải nhập viện trước khi bị
14 1.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VPBV 1.2.1. Các đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng của VPBV có thể gặp các triệu chứng như của viêm phổi nói chung và ngoài ra còn gặp các triệu chứng của các bệnh lý bệnh nhân đang bị mắc trước khi bị viêm phổi bệnh viện. Các triệu chứng có thể gặp là [50]: - Các triệu chứng cơ năng: Ho khạc đờm là triệu chứng thường gặp. Đờm có thể màu trắng đục, mủ xanh hoặc vàng tùy từng trường hợp và có thể ho ra máu. Đối với bệnh nhân thở máy, thường gặp tăng số lượng dịch tiết hút qua ống nội khí quản, dịch mủ đục. Đau ngực thường gặp bên phía tổn thương, mức độ đau có thể từ nhẹ đến rất đau. Khó thở nhanh nông, mức độ tùy thuộc vào mức độ tổn thương phổi, tổng thương càng rộng thì khó thở càng nhiều. - Triệu chứng toàn thân: Sốt là biểu hiện thường gặp. Sốt trên 38 o C, thành cơn hay liên tục có thể kèm theo ớn lạnh. Giảm nhiệt độ có thể gặp trong trường hợp bệnh nhân nặng, suy kiệt. Ngoài ra, có thể có các dấu hiệu của nhiễm trùng, nhiễm độc như môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái, mệt mỏi, chán ăn và các dấu hiệu khác tùy thuộc mức độ viêm phổi nặng hay nhẹ như: các dấu hiệu của suy hô hấp, thiếu oxy máu, rối loạn tim mạch (nhịp tim nhanh, huyết áp tụt,…), rối loạn ý thức (kích thích, vật vã,…). - Triệu chứng thực thể: Ran nổ, ran ẩm là triệu chứng cơ bản thường gặp trong VPBV và có thể gặp hội chứng đông đặc. Theo tác giả Rotstein C, các triệu chứng lâm sàng của VPBV không đặc hiệu và không có dấu hiệu, triệu chứng đặc trưng cho bệnh. Các triệu chứng lâm sàng của VPBV có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau như: Suy tim xung huyết, tắc mạch phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển,… Triệu chứng lâm sàng của VPBV có thể khó phát hiện, bị che lấp bởi các triệu chứng của các bệnh nền mắc trước đó đòi hỏi phải nhập viện trước khi bị
15
VPBV. VPBV có thể tiến triển chậm, lúc đầu chỉ được phát hiện sau khi chụp
xquang phổi và cũng có thể tiến triển nhanh, biểu hiện rất rầm rộ với các triệu
chứng nhiễm trùng và suy đa tạng [11].
Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của VPBV trong và ngoài nước
chủ yếu được nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân VPLQTM và tại các ICU
của bệnh viện đa khoa. Thông tin về đặc điểm lâm sàng trên đối tượng bệnh
nhân VPBVKLQTM rất hạn chế, đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân điều trị
tại bệnh viện chuyên khoa hô hấp, nơi mà các bệnh nhân VPBV có các bệnh
nền chủ yếu là các bệnh phổi, phế quản.
Nghiên cứu đa trung tâm so sánh Cefotaxim và ceftriaxon trong điều trị
VPBV của Shah PM và cộng sự (1995) cho thấy các triệu chứng của VPBV
gặp với tỷ lệ: ho hoặc không khạc đờm 85%, sốt 82%, khó thở 72%,
đau ngực 46%, ran ở phổi hội chứng đông đặc gặp lần lượt với tỷ lệ 85%
và 64%, ngoài ra, có thể gặp tiếng cọ màng phổi với tỷ lệ 5% [51].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Phương (2013) tại
Bệnh viện Trung ương quân đội 108, nghiên cứu của Nguyễn Đức Thành
(2009) tại bệnh viện 175, nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) tại khoa
hồi sức tích cực bệnh viện 103, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang (2011)
tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy: Sốt gặp với tỷ lệ khác nhau từ 39,3% đến
84,1%. Tăng tiết đờm hoặc thay đổi tính chất đờm gặp với tỷ lệ cao từ 95%
đến 98%, dịch phế quản mủ gặp với tỷ lệ 65,1%. Ran ở phổi gặp với tỷ lệ từ
71,4% đến 92,7%. Các nghiên cứu này được thực hiện trên bệnh nhân
VPLQTM [52],[53],[54],[55].
1.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
1.2.2.1. Xét nghiệm công thức máu
Trong VPBV, xét nghiệm công thức máu thường không đặc hiệu. Số
lượng bạch cầu thường tăng, trong đó tăng bạch cầu đa nhân trung tính thể
hiện tình trạng nhiễm khuẩn. Số lượng bạch cầu có thể giảm trong trường hợp
viêm phổi nặng, bệnh nhân già, yếu, suy giảm sức đề kháng [50].
15 VPBV. VPBV có thể tiến triển chậm, lúc đầu chỉ được phát hiện sau khi chụp xquang phổi và cũng có thể tiến triển nhanh, biểu hiện rất rầm rộ với các triệu chứng nhiễm trùng và suy đa tạng [11]. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của VPBV ở trong và ngoài nước chủ yếu được nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân VPLQTM và tại các ICU của bệnh viện đa khoa. Thông tin về đặc điểm lâm sàng trên đối tượng bệnh nhân VPBVKLQTM rất hạn chế, đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân điều trị tại bệnh viện chuyên khoa hô hấp, nơi mà các bệnh nhân VPBV có các bệnh nền chủ yếu là các bệnh phổi, phế quản. Nghiên cứu đa trung tâm so sánh Cefotaxim và ceftriaxon trong điều trị VPBV của Shah PM và cộng sự (1995) cho thấy các triệu chứng của VPBV gặp với tỷ lệ: ho có hoặc không có khạc đờm 85%, sốt 82%, khó thở 72%, đau ngực 46%, ran ở phổi và hội chứng đông đặc gặp lần lượt với tỷ lệ 85% và 64%, ngoài ra, có thể gặp tiếng cọ màng phổi với tỷ lệ 5% [51]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Phương (2013) tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108, nghiên cứu của Nguyễn Đức Thành (2009) tại bệnh viện 175, nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện 103, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang (2011) tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy: Sốt gặp với tỷ lệ khác nhau từ 39,3% đến 84,1%. Tăng tiết đờm hoặc thay đổi tính chất đờm gặp với tỷ lệ cao từ 95% đến 98%, dịch phế quản mủ gặp với tỷ lệ 65,1%. Ran ở phổi gặp với tỷ lệ từ 71,4% đến 92,7%. Các nghiên cứu này được thực hiện trên bệnh nhân VPLQTM [52],[53],[54],[55]. 1.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng 1.2.2.1. Xét nghiệm công thức máu Trong VPBV, xét nghiệm công thức máu thường không đặc hiệu. Số lượng bạch cầu thường tăng, trong đó tăng bạch cầu đa nhân trung tính thể hiện tình trạng nhiễm khuẩn. Số lượng bạch cầu có thể giảm trong trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân già, yếu, suy giảm sức đề kháng [50].
16
Số lượng bạch cầu tăng kết hợp với các triệu chứng lâm sàng như sốt,
đờm hoặc dịch tiết phế quản mủ trên bệnh nhân tổn thương thâm nhiễm
mới hoặc tiến triển có giá trị chẩn đoán VPBV [10].
1.2.2.2. X quang phổi
Chụp Xquang phổi thường qui kỹ thuật cận lâm sàng quan trọng
trong chẩn đoán VPBV cũng như trong chẩn đoán viêm phổi nói chung. X
quang phổi giúp xác định tổn thương phổi, vị trí tổn thương, mức độ tổn
thương. Ngoài ra, Xquang phổi còn xác định các bệnh phổi, màng phổi
kèm theo như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, ….
Biểu hiện của viêm phổi bệnh viện trên phim X quang phổi thường qui
những tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển,
kéo dài bao gồm các biểu hiện chính như sau [56]:
- Hình ảnh viêm phổi thùy: Đặc trưng là đám mờ hình tam giác, tương
đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản
hơi ở bên trong.
- Hình ảnh viêm phế quản phổi: Hình ảnh các đám mờ không thuần
nhất, phân bố không đồng đều, xen lẫn với các vùng phổi lành, rải rác ở các
phân thùy phổi. Các đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình
mờ đậm hơn.
- Hình ảnh viêm phổi mô kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt ở một
hoăc hai phổi, đôi khi là những hình mờ đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới.
Wunderink RG cộng sự nghiên cứu bệnh nhân VPLQTM được xác
định bằng giải phẫu bệnh thấy hình ảnh thâm nhiễm chiếm tỷ lệ 79,7%, trong
đó thâm nhiễm lan tỏa chiếm tỷ lệ 59,4%, thâm nhiễm khu trú 20,3%. Ngoài
ra các tác giả còn cho thấy hình ảnh xẹp phổi chiếm 33,3% BN VPTM [57].
Theo Winer-Muram HT và cộng sự, độ nhạy của hình ảnh thâm nhiễm
phế nang, dấu hiệu phế quản hơi trong chẩn đoán viêm phổi ở bệnh nhân thở
máy lần lượt từ 87% - 100% và 58 - 83% [58].
16 Số lượng bạch cầu tăng kết hợp với các triệu chứng lâm sàng như sốt, đờm hoặc dịch tiết phế quản mủ trên bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tiến triển có giá trị chẩn đoán VPBV [10]. 1.2.2.2. X quang phổi Chụp Xquang phổi thường qui là kỹ thuật cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán VPBV cũng như trong chẩn đoán viêm phổi nói chung. X quang phổi giúp xác định tổn thương phổi, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương. Ngoài ra, Xquang phổi còn xác định các bệnh lý phổi, màng phổi kèm theo như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, …. Biểu hiện của viêm phổi bệnh viện trên phim X quang phổi thường qui là những tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển, kéo dài bao gồm các biểu hiện chính như sau [56]: - Hình ảnh viêm phổi thùy: Đặc trưng là đám mờ hình tam giác, tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi ở bên trong. - Hình ảnh viêm phế quản phổi: Hình ảnh các đám mờ không thuần nhất, phân bố không đồng đều, xen lẫn với các vùng phổi lành, rải rác ở các phân thùy phổi. Các đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn. - Hình ảnh viêm phổi mô kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt ở một hoăc hai phổi, đôi khi là những hình mờ đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới. Wunderink RG và cộng sự nghiên cứu bệnh nhân VPLQTM được xác định bằng giải phẫu bệnh thấy hình ảnh thâm nhiễm chiếm tỷ lệ 79,7%, trong đó thâm nhiễm lan tỏa chiếm tỷ lệ 59,4%, thâm nhiễm khu trú 20,3%. Ngoài ra các tác giả còn cho thấy hình ảnh xẹp phổi chiếm 33,3% BN VPTM [57]. Theo Winer-Muram HT và cộng sự, độ nhạy của hình ảnh thâm nhiễm phế nang, dấu hiệu phế quản hơi trong chẩn đoán viêm phổi ở bệnh nhân thở máy lần lượt từ 87% - 100% và 58 - 83% [58].
17
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) trên bệnh nhân
VPLQTM cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có vị trí tổn thương gặp cả 2 bên phổi
71,43%, tổn thương bên phải 17,46%, bên trái 11,11%. Về hình thái tổn
thương, thâm nhiễm lan tỏa gặp với tỷ lệ 74,6%, khu trú gặp với tỷ lệ tỷ lệ
25,4%, xẹp phổi gặp tỷ lệ 19,04%. Ngoài ra, tràn dịch màng phổi phối hợp
gặp với tỷ lệ cao 79,6%, trong đó tràn dịch màng phổi cả 2 bên chiếm tỷ lệ
50,79%, tuy nhiên mức độ thường không nhiều [54].
Các hình ảnh tổn thương trên phim X quang phổi không đặc hiệu.
nhiều bệnh lý tại phổi cũng biểu hiện tổn thương giống viêm phổi, bao gồm:
phù phổi, nhồi máu phổi, sặc chảy máu phổi, tổn thương phổi cấp, hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển,... Nghiên cứu của Meduri GU cho thấy các
nguyên nhân trên chiếm tới 56% trong tổng số c trường hợp bệnh nhân
VPLQTM có hình ảnh tổn thương trên phim XQ [59].
Chụp X quang phổi đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán loại trừ VPBV nếu
không tổn thương trên phim X quang. Theo Nseir S cộng sự, nếu bệnh
nhân có các triệu chứng ho, sốt, khạc đờm mủ và kết quả cấy đờm hoăc dịch hút
khí quản dương tính nhưng không có tổn thương trên phim X quang phổi thì nên
xem xét chẩn đoán viêm khí phế quản [60].
Các công trình nghiên cứu về X quang phổi trong VPBV cũng chủ yếu
trên đối tượng bệnh nhân VPLQTM với các bệnh lý nền chủ yếu các tình
trạng bệnh lý cấp cứu chấn thương ngoại khoa, tim mạch, thần kinh, ngộ độc,...
Thông tin về đặc điểm Xquang phổi trên đối tượng bệnh nhân VPBVKLQTM,
bệnh nhân với các bệnh lý hô hấp nền còn hạn chế.
Đối với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới: Chụp cắt lớp vi tính lồng
ngực có thể giúp phát hiện tốt hơn các tổn thương đặc biệt là các tổn thương ở
các vùng dễ bị che lấp, chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác trong các trường
hợp tổn thương phức tạp trên phim X quang phổi chuẩn [9]. Hiện không
nhiều thông tin về vai trò của các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và chụp PET
17 Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) trên bệnh nhân VPLQTM cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có vị trí tổn thương gặp cả 2 bên phổi là 71,43%, tổn thương bên phải 17,46%, bên trái 11,11%. Về hình thái tổn thương, thâm nhiễm lan tỏa gặp với tỷ lệ 74,6%, khu trú gặp với tỷ lệ tỷ lệ 25,4%, xẹp phổi gặp tỷ lệ 19,04%. Ngoài ra, tràn dịch màng phổi phối hợp gặp với tỷ lệ cao 79,6%, trong đó tràn dịch màng phổi cả 2 bên chiếm tỷ lệ 50,79%, tuy nhiên mức độ thường không nhiều [54]. Các hình ảnh tổn thương trên phim X quang phổi không đặc hiệu. Có nhiều bệnh lý tại phổi cũng biểu hiện tổn thương giống viêm phổi, bao gồm: phù phổi, nhồi máu phổi, sặc và chảy máu phổi, tổn thương phổi cấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển,... Nghiên cứu của Meduri GU cho thấy các nguyên nhân trên chiếm tới 56% trong tổng số các trường hợp bệnh nhân VPLQTM có hình ảnh tổn thương trên phim XQ [59]. Chụp X quang phổi đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán loại trừ VPBV nếu không có tổn thương trên phim X quang. Theo Nseir S và cộng sự, nếu bệnh nhân có các triệu chứng ho, sốt, khạc đờm mủ và kết quả cấy đờm hoăc dịch hút khí quản dương tính nhưng không có tổn thương trên phim X quang phổi thì nên xem xét chẩn đoán viêm khí phế quản [60]. Các công trình nghiên cứu về X quang phổi trong VPBV cũng chủ yếu trên đối tượng bệnh nhân VPLQTM với các bệnh lý nền chủ yếu là các tình trạng bệnh lý cấp cứu chấn thương ngoại khoa, tim mạch, thần kinh, ngộ độc,... Thông tin về đặc điểm Xquang phổi trên đối tượng bệnh nhân VPBVKLQTM, bệnh nhân với các bệnh lý hô hấp nền còn hạn chế. Đối với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới: Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có thể giúp phát hiện tốt hơn các tổn thương đặc biệt là các tổn thương ở các vùng dễ bị che lấp, chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác trong các trường hợp tổn thương phức tạp trên phim X quang phổi chuẩn [9]. Hiện không có nhiều thông tin về vai trò của các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và chụp PET
18
(positron emission tomography) trong chẩn đoán VPBV. Tuy vậy, một số
đánh giá bước đầu cho thấy không có nhiều lợi ích của các kỹ thuật này trong
chẩn đoán VPBV [9].
1.2.2.3. Các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên
* Xét nghiệm cấy máu
Cấy máu là kĩ thuật thường được chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ VPBV,
tuy vậy, cấy máu có độ nhạy thấp (< 25%) và vi khuẩn phân lập được từ cấy
máu cũng thể không phải txuất phát từ phổi mà từ các cơ quan khác,
thậm chí cả khi bệnh nhân đang có viêm phổi. Một số nghiên cứu cho thấy có
khoảng 15% bệnh nhân VPLQTM tình trạng nhiễm trùng huyết. Nghiên
cứu cũng cho thấy có ít nhất 25% các trường hợp cấy máu dương tính ở bệnh
nhân nghi ngờ VPLQTM là do vi khuẩn có nguồn gốc ngoài phổi [61],[62].
Một nghiên cứu trên 162 bệnh nhân thông khí cơ học có bằng chứng về
viêm phổi đã phát hiện ra có sự liên quan rất ít giữa các chủng vi khuẩn phân
lập được từ cấy máu và các chủng vi khuẩn phân lập được từ các bệnh phẩm
dịch phế quản phế nang (BAL) [63].
* Xét nghiệm cấy các bệnh phẩm cơ quan hô hấp
Xét nghiệm cấy phân lập vi khuẩn các bệnh phẩm đường hấp đóng
vai trò rất quan trọng để xác định vi khuẩn gây bệnh, tiếp theo để làm xét
nghiệm kháng sinh đồ giúp lựa chọn kháng sinh điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ vi
khuẩn cư trú tại đường hấp trên và đặc biệt, trú ở đường hấp dưới
trong trường bệnh nhân đặt ống nội khí quản rất cao, vì vậy vi khuẩn phân lập
được từ nuôi cấy không hoàn toàn loại trừ được những vi khuẩn không gây
bệnh cư trú ở đường hô hấp. Mặc dù vậy, theo nhiều tác giả, nếu kết hợp kết
quả cấy bệnh phẩm hô hấp với kết quả khám lâm sàng và Xq phổi sẽ làm tăng
độ đặc hiệu của chẩn đoán xác định VPBV cũng như chẩn đoán vi khuẩn gây
bệnh [6],[64].
18 (positron emission tomography) trong chẩn đoán VPBV. Tuy vậy, một số đánh giá bước đầu cho thấy không có nhiều lợi ích của các kỹ thuật này trong chẩn đoán VPBV [9]. 1.2.2.3. Các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên * Xét nghiệm cấy máu Cấy máu là kĩ thuật thường được chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ VPBV, tuy vậy, cấy máu có độ nhạy thấp (< 25%) và vi khuẩn phân lập được từ cấy máu cũng có thể không phải từ xuất phát từ phổi mà từ các cơ quan khác, thậm chí cả khi bệnh nhân đang có viêm phổi. Một số nghiên cứu cho thấy có khoảng 15% bệnh nhân VPLQTM có tình trạng nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu cũng cho thấy có ít nhất 25% các trường hợp cấy máu dương tính ở bệnh nhân nghi ngờ VPLQTM là do vi khuẩn có nguồn gốc ngoài phổi [61],[62]. Một nghiên cứu trên 162 bệnh nhân thông khí cơ học có bằng chứng về viêm phổi đã phát hiện ra có sự liên quan rất ít giữa các chủng vi khuẩn phân lập được từ cấy máu và các chủng vi khuẩn phân lập được từ các bệnh phẩm dịch phế quản phế nang (BAL) [63]. * Xét nghiệm cấy các bệnh phẩm cơ quan hô hấp Xét nghiệm cấy phân lập vi khuẩn các bệnh phẩm đường hô hấp đóng vai trò rất quan trọng để xác định vi khuẩn gây bệnh, tiếp theo để làm xét nghiệm kháng sinh đồ giúp lựa chọn kháng sinh điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ vi khuẩn cư trú tại đường hô hấp trên và đặc biệt, cư trú ở đường hô hấp dưới trong trường bệnh nhân đặt ống nội khí quản rất cao, vì vậy vi khuẩn phân lập được từ nuôi cấy không hoàn toàn loại trừ được những vi khuẩn không gây bệnh cư trú ở đường hô hấp. Mặc dù vậy, theo nhiều tác giả, nếu kết hợp kết quả cấy bệnh phẩm hô hấp với kết quả khám lâm sàng và Xq phổi sẽ làm tăng độ đặc hiệu của chẩn đoán xác định VPBV cũng như chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh [6],[64].
19
Về thuật cấy vi khuẩn:c bệnh phẩm quan hấp dưới thể
được cấy phân lập vi khuẩn bằng kĩ thuật cấy định tính, cấy định lượng hoặc
cấy bán định lượng. Kỹ thuật cấy định lượng xác định được mức độ vi khuẩn
trong bệnh phẩm vì vậy được cho thể phân biệt được vi khuẩn gây
bệnh và vi khuẩn cư trú trong đường hô hấp dưới nhờ xác định nồng độ của
vi khuẩn trong bệnh phẩm. Nhiều tác giả đxuất nồng độ vi khuẩn để xác
định là vi khuẩn gây bệnh đối với các bệnh phẩm đờm, dịch hút qua ống nội
khí quản, dịch rửa phế quản phế nang và bệnh phẩm chải phế quản lần lượt
là ≥10
5
cfu/ml, ≥10
4
cfu/mL
,
≥10
4
cfu/ml, và ≥10
3
cfu/ml [6],[9],[8].
Nghiên cứu về sự liên quan giữa tổn thương mô bệnh học viêm phổi và
nồng độ vi khuẩn trong phổi cho thấy nồng độ vi khuẩn không phân bố
đều khắp nhu mô phổi [65]. Hơn nữa, một số nghiên cứu gần đây với cỡ mẫu
lớn cho thấy kỹ thuật cấy bán định lượng và kĩ thuật cấy định lượng có hiệu
quả tương đương trong chẩn đoán vi khuẩn căn nguyên và trong kết quả quản
lý, điều trị VPBV, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện,
việc sử dụng kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi [66],[67]. Kỹ thuật cấy
định lượng đòi hỏi trang thiết bị, kỹ thuật phức tạp, khó triển khai thực hiện
thường qui tại các phòng xét nghiệm, hiện nay không nhiều phòng xét
nghiệm thực hiện thường qui kỹ thuật này. Trong hướng dẫn mới nhất năm
2016 của mình, ATS và IDSA đã khuyến cáo sử dụng thuật cấy bán định
lượng bệnh phẩm đường hấp hơn sử dụng thuật cấy định lượng để
quản lý điều trị VPBV [12].
Về các các phương pháp lấy bệnh phẩm đường hấp dưới: Đã
nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm đường hấp dưới được thực hiện. Các
bệnh phẩm đường hô hấp thu thập được bằng các kĩ thuật được đa số các tác
giả phân thành 2 loại gồm: các bệnh phẩm không xâm nhập bệnh phẩm
xâm nhập [68]:
19 Về kĩ thuật cấy vi khuẩn: Các bệnh phẩm cơ quan hô hấp dưới có thể được cấy phân lập vi khuẩn bằng kĩ thuật cấy định tính, cấy định lượng hoặc cấy bán định lượng. Kỹ thuật cấy định lượng xác định được mức độ vi khuẩn trong bệnh phẩm vì vậy được cho là có thể phân biệt được vi khuẩn gây bệnh và vi khuẩn cư trú trong đường hô hấp dưới nhờ xác định nồng độ của vi khuẩn trong bệnh phẩm. Nhiều tác giả đề xuất nồng độ vi khuẩn để xác định là vi khuẩn gây bệnh đối với các bệnh phẩm đờm, dịch hút qua ống nội khí quản, dịch rửa phế quản phế nang và bệnh phẩm chải phế quản lần lượt là ≥10 5 cfu/ml, ≥10 4 cfu/mL , ≥10 4 cfu/ml, và ≥10 3 cfu/ml [6],[9],[8]. Nghiên cứu về sự liên quan giữa tổn thương mô bệnh học viêm phổi và nồng độ vi khuẩn trong mô phổi cho thấy nồng độ vi khuẩn không phân bố đều khắp nhu mô phổi [65]. Hơn nữa, một số nghiên cứu gần đây với cỡ mẫu lớn cho thấy kỹ thuật cấy bán định lượng và kĩ thuật cấy định lượng có hiệu quả tương đương trong chẩn đoán vi khuẩn căn nguyên và trong kết quả quản lý, điều trị VPBV, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, việc sử dụng kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi [66],[67]. Kỹ thuật cấy định lượng đòi hỏi trang thiết bị, kỹ thuật phức tạp, khó triển khai thực hiện thường qui tại các phòng xét nghiệm, hiện nay không có nhiều phòng xét nghiệm thực hiện thường qui kỹ thuật này. Trong hướng dẫn mới nhất năm 2016 của mình, ATS và IDSA đã khuyến cáo sử dụng kĩ thuật cấy bán định lượng bệnh phẩm đường hô hấp hơn là sử dụng kĩ thuật cấy định lượng để quản lý điều trị VPBV [12]. Về các các phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới: Đã có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới được thực hiện. Các bệnh phẩm đường hô hấp thu thập được bằng các kĩ thuật được đa số các tác giả phân thành 2 loại gồm: các bệnh phẩm không xâm nhập và bệnh phẩm xâm nhập [68]:
20
- Các bệnh phẩm không xâm nhập bao gồm các bệnh phẩm được lấy
bằng phương pháp được xem là không xâm nhập gồm: lấy đờm do bệnh nhân
khạc ra, hút dịch khí phế quản ở bệnh nhân đặt ống nội khí quản hoặc mở khí
quản (ETAs).
- Các bệnh phẩm xâm nhập bao gồm các bệnh phẩm được lấy bằng các
phương pháp xâm nhập như: rửa phế quản phế nang (BAL), chải bệnh phẩm
phế quản (PSB), chọc hút dịch khí phế quản qua màng nhẫn giáp, chọc hút
phổi xuyên thành ngực. Phương pháp lấy dịch rửa phế quản phế nang
phương pháp chải phế quản có thể được thực hiện qua nội soi phế quản hoặc
có thể thực hiện mù không có hướng dẫn của nội soi phế quản.
nhiều ý kiến bất đồng về mức độ tin cậy của vi khuẩn căn nguyên
phân lập được từ bệnh phẩm không xâm nhập. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho
rằng mức độ tin cậy của đờm dịch hút nội khí quản (ETAs) trong chẩn
đoán vi khuẩn gây bệnh VPBV phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó đặc biệt
quan trọng là việc kiểm soát chất lượng mẫu bệnh phẩm như là: Cấy đờm nên
được lấy trước khi điều trị kháng sinh hay thay đổi kháng sinh mới. Đờm nên
được lấy vào lúc sáng sớm, sau khi súc miệng bằng nước sạch. Sau khi lấy,
đờm phải được chuyển ngay tới phòng xét nghiệm trong vòng 1 – 2 giờ. Mẫu
đờm thu được phải được đánh giá chặt chẽ các tiêu chuẩn trước khi đưa vào
nuôi cấy để đảm bảo mẫu đờm được lấy ra từ phế quản phổi. Các tiêu
chuẩn bao gồm: có nhiều hơn 25 bạch cầu đa nhân và có ít hơn 10 tế bào biểu
mô [69].
Cordero và cộng sự nghiên cứu với 313 lần phân lập vi khuẩn từ đờm:
tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 53,3%, so sánh vi khuẩn phân lập được từ
đờm với vi khuẩn phân lập từ các bệnh phẩm khuẩn khác giống nhau
96,3% [70]. Nghiên cứu của Aker và cộng sự trên 240 bệnh nhân viêm phổi
nặng cho thấy có sự phù hợp cao về kết quả phân lập các vi khuẩn căn nguyên
quan trọng như P. aeruginosa, MSSA, MRSA, K. pneumoniae giữa cấy đờm
20 - Các bệnh phẩm không xâm nhập bao gồm các bệnh phẩm được lấy bằng phương pháp được xem là không xâm nhập gồm: lấy đờm do bệnh nhân khạc ra, hút dịch khí phế quản ở bệnh nhân đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản (ETAs). - Các bệnh phẩm xâm nhập bao gồm các bệnh phẩm được lấy bằng các phương pháp xâm nhập như: rửa phế quản phế nang (BAL), chải bệnh phẩm phế quản (PSB), chọc hút dịch khí phế quản qua màng nhẫn giáp, chọc hút phổi xuyên thành ngực. Phương pháp lấy dịch rửa phế quản phế nang và phương pháp chải phế quản có thể được thực hiện qua nội soi phế quản hoặc có thể thực hiện mù không có hướng dẫn của nội soi phế quản. Có nhiều ý kiến bất đồng về mức độ tin cậy của vi khuẩn căn nguyên phân lập được từ bệnh phẩm không xâm nhập. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng mức độ tin cậy của đờm và dịch hút nội khí quản (ETAs) trong chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh VPBV phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó đặc biệt quan trọng là việc kiểm soát chất lượng mẫu bệnh phẩm như là: Cấy đờm nên được lấy trước khi điều trị kháng sinh hay thay đổi kháng sinh mới. Đờm nên được lấy vào lúc sáng sớm, sau khi súc miệng bằng nước sạch. Sau khi lấy, đờm phải được chuyển ngay tới phòng xét nghiệm trong vòng 1 – 2 giờ. Mẫu đờm thu được phải được đánh giá chặt chẽ các tiêu chuẩn trước khi đưa vào nuôi cấy để đảm bảo mẫu đờm được lấy ra là từ phế quản phổi. Các tiêu chuẩn bao gồm: có nhiều hơn 25 bạch cầu đa nhân và có ít hơn 10 tế bào biểu mô [69]. Cordero và cộng sự nghiên cứu với 313 lần phân lập vi khuẩn từ đờm: tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 53,3%, so sánh vi khuẩn phân lập được từ đờm với vi khuẩn phân lập từ các bệnh phẩm vô khuẩn khác giống nhau ở 96,3% [70]. Nghiên cứu của Aker và cộng sự trên 240 bệnh nhân viêm phổi nặng cho thấy có sự phù hợp cao về kết quả phân lập các vi khuẩn căn nguyên quan trọng như P. aeruginosa, MSSA, MRSA, K. pneumoniae giữa cấy đờm
21
cấy dịch phế quản lấy qua nội soi phế quản [71]. Một số nghiên cứu gần
đây cũng cho thấy cấy ETAs xác định vi khuẩn gây bệnh độ nhạy > 80%
và vi khuẩn phân lập được có sự phù hợp cao so với cấy bệnh phẩm chải phế
quản qua nội soi phế quản [72],[73]. Kết quả cấy ETAs âm tính, nếu không có
sự thay đổi kháng sinh điều trị gần đây, được nhấn mạnh là bằng chứng có giá
trị cao để xem xét loại trừ viêm phổi, đặc biệt có giá trị trong việc loại trừ các
vi khuẩn kháng thuốc gây bệnh [6].
Do các bệnh phẩm không xâm nhập có nhiều nguy cơ bị nhiễm các vi
khuẩn không gây bệnh cư trú ở đường hấp trên nên các kĩ thuật lấy bệnh
phẩm xâm nhập được thực hiện nhằm hạn chế nhược điểm của kĩ thuật lấy
bệnh phẩm không xâm nhập đó là giảm nguy cơ bị nhiễm vi khuẩn đường hô
hấp trên trong quá trình lấy mẫu và cũng như để lấy mẫu đúng vị trí tổn
thương. Tuy nhiên kết quả cấy phân lập vi khuẩn phụ thuộc rất nhiều yếu tố
khách quan cũng như chủ quan, đặc biệt trong đó sự trú của các vi
khuẩn trong đường hô hấp dưới ở hầu hết bệnh nhân đặt ống nội khí quản.
Các nghiên cứu thế giới cho thấy cấy bệnh phẩm lấy bằng thuật
BAL, PSB qua nội soi phế quản trong chẩn đoán VPBV có độ nhạy và độ đặc
hiệu thay đổi khác nhau. Nhìn chung cấy phẩm PSB có độ nhạy từ 50% đến
100% và độ đặc hiệu dưới 90% với ngưỡng vi khuẩn chẩn đoán căn nguyên
viêm phổi >10
3
cfu/ml. Cấy bệnh phẩm BAL có độ nhạy độ đặc hiệu lần
lượt từ 42% đến 100% và từ 69% đến 100% với ngưỡng chẩn đoán vi khuẩn
căn nguyên >10
4
cfu/ml [9],[74].
Lấy bệnh phẩm bằng phương pháp chọc hút dịch khí phế quản qua
màng nhân giáp ngày nay ít được sử dụng hơn do sự phổ biến của lấy bệnh
phẩm qua nội soi phế quản ống mềm, hơn nữa phương pháp khó thể lấy
được bệnh phẩm chính xác ở vùng phế quản phổi bị tổn thương. Tỷ lệ phân
lập vi khuẩn dương tính của bệnh phẩm chọc hút khí quản qua màng nhẫn
giáp trong nghiên cứu của Ngô Quý Châu (1986) 52% [75]. Nghiên cứu
21 và cấy dịch phế quản lấy qua nội soi phế quản [71]. Một số nghiên cứu gần đây cũng cho thấy cấy ETAs xác định vi khuẩn gây bệnh có độ nhạy > 80% và vi khuẩn phân lập được có sự phù hợp cao so với cấy bệnh phẩm chải phế quản qua nội soi phế quản [72],[73]. Kết quả cấy ETAs âm tính, nếu không có sự thay đổi kháng sinh điều trị gần đây, được nhấn mạnh là bằng chứng có giá trị cao để xem xét loại trừ viêm phổi, đặc biệt có giá trị trong việc loại trừ các vi khuẩn kháng thuốc gây bệnh [6]. Do các bệnh phẩm không xâm nhập có nhiều nguy cơ bị nhiễm các vi khuẩn không gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trên nên các kĩ thuật lấy bệnh phẩm xâm nhập được thực hiện nhằm hạn chế nhược điểm của kĩ thuật lấy bệnh phẩm không xâm nhập đó là giảm nguy cơ bị nhiễm vi khuẩn đường hô hấp trên trong quá trình lấy mẫu và cũng như để lấy mẫu đúng vị trí tổn thương. Tuy nhiên kết quả cấy phân lập vi khuẩn phụ thuộc rất nhiều yếu tố khách quan cũng như chủ quan, đặc biệt trong đó là có sự cư trú của các vi khuẩn trong đường hô hấp dưới ở hầu hết bệnh nhân đặt ống nội khí quản. Các nghiên cứu thế giới cho thấy cấy bệnh phẩm lấy bằng kĩ thuật BAL, PSB qua nội soi phế quản trong chẩn đoán VPBV có độ nhạy và độ đặc hiệu thay đổi khác nhau. Nhìn chung cấy phẩm PSB có độ nhạy từ 50% đến 100% và độ đặc hiệu dưới 90% với ngưỡng vi khuẩn chẩn đoán căn nguyên viêm phổi >10 3 cfu/ml. Cấy bệnh phẩm BAL có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt từ 42% đến 100% và từ 69% đến 100% với ngưỡng chẩn đoán vi khuẩn căn nguyên >10 4 cfu/ml [9],[74]. Lấy bệnh phẩm bằng phương pháp chọc hút dịch khí phế quản qua màng nhân giáp ngày nay ít được sử dụng hơn do sự phổ biến của lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản ống mềm, hơn nữa phương pháp khó có thể lấy được bệnh phẩm chính xác ở vùng phế quản phổi bị tổn thương. Tỷ lệ phân lập vi khuẩn dương tính của bệnh phẩm chọc hút khí quản qua màng nhẫn giáp trong nghiên cứu của Ngô Quý Châu (1986) là 52% [75]. Nghiên cứu