Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến

8 thể di căn đến tất cả các cơ quan tổ chức của cơ thể. Có 5 cơ quan hay gặp di căn nhất là não, gan, phổi đối diện, xương và hạch bạch huyết . + Di căn hạch: Hạch thượng đòn, hạch cảnh thấp, hạch nách, hạch ổ bụng, gặp tỷ lệ 8,7 - 15,2% , . + Di căn phổi đối bên, xương (trong ung thư phổi biểu mô tuyến là tăng sinh xương), gan, tuyến thượng thận... + Di căn não: Hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng thần kinh khu trú. 1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 99=I0J#0(/#EF + Vị trí tổn thương: hay gặp ở vùng ngoại vi (tỷ lệ 64,7%), khối u phổi phải (51,9 - 60,8%) gặp nhiều hơn phổi trái (37,7 - 39,2%), thùy trên là vị trí thường gặp hơn thùy dưới (51% so với 27,7%) , . + Hình dạng, kích thước khối u: hình ảnh hay gặp là đám mờ dạng tròn: thường một khối u tròn, có thể 2-3 u tròn cạnh nhau. Đường kính khối u > 3cm khả năng ác tính đến 95%. Bờ đám mờ thường không rõ, nham nhở, có múi, hình ảnh khe nứt . + Hình ảnh tràn dịch màng phổi: thường là biểu hiện của tình trạng khối u phổi xâm lấn hoặc di căn màng phổi. Tỷ lệ gặp 11,6 - 34,2% , . + Hình ảnh viêm phổi tắc nghẽn: tổn thương là đám mờ không thuần nhất chiếm toàn bộ một phân thùy hoặc thùy phổi. + Hình ảnh xâm lấn vào màng phổi, thành ngực, trung thất, cột sống ...gặp với tỷ lệ (5,4 - 13,7%) , … + Hình ảnh có thể liên quan đến tổ chức sẹo cũ ở phổi: ung thư phổi biểu mô tuyến có xu hướng lan rộng mạnh với khoảng 40% BN có hạch rốn phổi, 27% có hạch trung thất, 28% số BN nói trên có khối u trung tâm, tỷ lệ vôi hóa cao hơn các typ khác. Đôi khi xuất hiện hình ảnh kính mờ; gặp khoảng 60 - 80% trường hợp ung thư phổi ngoại vi và là typ ung thư phổi biểu mô tuyến.

9 999=I04Ko3kqR3]k]-5]qp Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp có nhiều giá trị trong chẩn đoán ung thư phổi. Kỹ thuật này xác định được các tổn thương ở đỉnh phổi, ống sống, thành ngực… có độ nhạy cao tới 94%. Ngoài ra MRI còn sử dụng trong chẩn đoán hình ảnh bệnh lý: ung thư di căn não, cột sống, tủy sống ,. 99< LM.' N)1 DO03* P0I0 =QR@ o+5-#5 i--555#6rf56]L55#6Q+irfp Chụp PET/CT là kỹ thuật hiện đại, hình ảnh PET/CT là sự kết hợp giữa hình ảnh cấu trúc của CT và hình ảnh chức năng của PET. Kỹ thuật được thực hiện dựa trên nguyên lý sinh học của tế bào ung thư có khả năng hấp thu chuyển hóa glucose cao hơn TB bình thường. Chụp PET/CT toàn thân với việc sử dụng 18 F - 2- deoxy - D - glucose (FDG), một chất giống glucose có thể phát hiện hạch trung thất và các di căn ngoài lồng ngực với tỷ lệ cao. Một trong các chỉ số có giá trị lâm sàng nhất là giá trị hấp thu chuẩn (SUV - Standard uptake value). Giá trị hấp thu chuẩn là phương pháp bán định lượng, xác định sự hấp thu FDG thật dựa trên tỷ lệ tương đối giữa giá trị hấp thu FDG ở tổn thương và toàn cơ thể được chuẩn hóa theo cân nặng của cơ thể. Người ta thường sử dụng giá trị hấp thu chuẩn tối đa (max SUV) để đánh giá hoạt động chuyển hóa lớn nhất tại khối u. Tổn thương ác tính có sự tăng hấp thu FDG, giá trị ngưỡng của SUV được sử dụng để phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính cho các khối u phổi là 2,5 , . Do vậy, ngoài những giá trị giống như chụp CT ở trên, chụp PET/CT còn có các ưu điểm khác: ?S ..8,0Giúp xác định vị trí, kích thước khối u, đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào trung thất, thành ngực.

10 Có thể hướng tới một tổn thương ác tính khi có tăng cao sự hấp thu dược chất phóng xạ FDG. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể dương tính giả: viêm, nhiễm nấm, lao, nhồi máu phổi. Âm tính giả: U carcinoid, ung thư tiểu phế quản phế nang, ung thư thể nhày. Vì vậy chụp PET/CT không thay thế hoàn toàn sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học. ?SHO3.A PET/CT giúp phát hiện các tổn thương di căn hạch trung thất với độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn so với chụp CT. Độ nhạy trung bình là 79% và độ đặc hiệu là 91% đối với PET và 60% và 77% đối với CT . ?SH PET/CT toàn thân là phương pháp thích hợp nhất để tầm soát di căn ngoài phổi. Trong UTP có thể di căn tại phổi, di căn hạch và di căn. Kết quả nghiên cứu của Mai Trọng Khoa (2013) cho thấy PET/CT có thể giúp phát hiện được hầu hết các tổn thương di căn. Di căn hạch trung thất gặp 60% bệnh nhân, hạch thượng đòn, xương, não, phổi với tỷ lệ lần lượt là: 46,7%; 26,7%; 18,7% và 13,3%. PET/CT có độ nhạy rất cao trong phát hiện di căn xương, nghiên cứu của Song và cs (2009) độ nhạy của PET/CT là 94,3% so với 78,1% của xạ hình xương bằng máy SPECT với Tc-99m- MDP . ?S1A0.T; .06.8,0(%6 >H Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa (2013) về sự thay đổi giá trị SUV theo các vị trí tổn thương cho thấy tại u nguyên phát và các tổn thương di căn của UTP không tế bào nhỏ đều có mức độ hấp thu FDG cao: u nguyên phát: trung bình là 7,9; hạch di căn trung thất là 5,96; di căn não là 13,72; di căn xương là 9,21; tuyến thượng thận là 11,08; di căn gan là 6,36 .

11 Mức độ hấp thu FDG thể hiện mức độ ác tính của tế bào, SUV càng cao thì tế bào u càng ác tính và lan tràn nhanh. Theo Okereke I. C. và cộng sự (2009) nếu giá trị SUV của u nguyên phát hoặc hạch vùng di căn càng cao thì thời gian sống thêm sẽ càng giảm . 99U0*-.V 2 Ung thư phổi biểu mô tuyến thường có vị trí vùng ngoại vi (nằm ở phế quản từ cấp 3 đến 16, hoặc tiểu phế quản - phế nang). Do đó hình ảnh nội soi chủ yếu là bình thường trừ khi ung thư đã di căn, xâm lấn đến trung thất, rốn phổi. Trong những trường hợp này để chẩn đoán xác định ung thư phổi biểu mô tuyến qua nội soi phế quản thường phải sử dụng kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản hoặc sinh thiết bằng kim xuyên qua khí phế quản và lấy mẫu mô để tìm hình ảnh mô bệnh học của ung thư , . 99WX*06D.8,%F;=QR@ Là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán ung thư phổi biểu mô tuyến, đặc biệt với các u ở phế quản ngoại vi, sát thành ngực những vị trí mà nội soi phế quản không quan sát thấy hoặc các BN không nội soi phế quản được. Qua sinh thiết, lấy bệnh phẩm để làm chẩn đoán vi sinh vật, tế bào học, mô bệnh học, sinh học phân tử. Từ đó, giúp cho việc chẩn đoán xác định bệnh, định typ mô học để lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh được tốt hơn . 99YOND> Xạ hình xương bằng máy SPECT, sử dụng các đồng vị phóng xạ có chuyển hoá tương đồng với canxi (Sr-85, Tc-99m gắn MDP...) để ghi hình. Các chất này sẽ tập trung với nồng độ cao ở các vùng xương bị tổn thương do di căn so với tổ chức xương bình thường .

12 Xạ hình xương giúp phát hiện các tổn thương di căn xương. Từ đó, giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn bệnh được chính xác, lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp. 99Z[ DC5 ?S#P3+3.\A.A&A]"^đây là các chất có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá tái phát . + Định lượng CEA, Cyfra 21-1: giúp tiên lượng, đánh giá đáp ứng, theo dõi sau điều trị. + Định lượng CA 125, CA 15.3, CA 19.9... giúp phân biệt với tổn thương ung thư từ nơi khác di căn đến phổi. sX,.$6)IQ Giúp phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng... 99_SO;.06 Đánh giá giai đoạn UTP dựa trên hướng dẫn phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi không tế bào nhỏ của Hiệp Hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) xuất bản lần thứ 7 năm 2010 và Mạng lưới phòng chống ung thư Hoa Kỳ (NCCN) năm 2016 (6tt). 99`a$#O7)5.06 Năm 2011, một phân loại quốc tế được đề nghị cho ung thư phổi loại biểu mô tuyến với sự thống nhất của Hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế (IASLC), Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hội hô hấp Châu Âu (ERS) dựa trên mẫu sinh thiết nhỏ và tế bào học. Đây chính là cơ sở của sự ra đời phân loại mô học mới của TCYTTG (2015) , theo đó ung thư phổi được phân loại như sau:

13 Phân loại WHO 2004 Sinh thiết nhỏ hoặc tế bào IASLC/ATS/ERS (2011) UTBM tuyến với các biến thể: Hỗn hợp Tuyến nang Nhú Đặc Mẫu UTBM tuyến rõ ràng về hình thái: Gồm UTBM tuyến hoặc mẫu tương tự (mẫu vi nhú không có trong phân loại WHO 2004). Nếu đơn thuần là mẫu lepidic (phát triển dựa theo cấu trúc mô có sẵn) không loại trừ cũng có xâm nhập. UTBM tiểu phế quản phế nang (không chế nhầy) UTBM tuyến có mẫu lepidic (nếu mẫu lepidic đơn thuần, chưa loại trừ có thành phần xâm nhập). UTBM tiểu phế quản phế nang (có chế nhầy) UTBM tuyến nhầy Typ thai UTBM tuyến mẫu thai (fetal) Typ keo UTBM tuyến mẫu keo Tế bào nhẫn UTBM tuyến có đặc điểm tế bào nhẫn Tế bào sáng UTBM tuyến có mẫu tế bào sáng Không có phần tương ứng trong phân loại WHO 2004 (Hầu hết là UTBM tuyến đặc) Về hình thái, không có mẫu UTBM tuyến (phát hiện nhờ nhuộm đặc biệt): UTBM tế bào không nhỏ thiên về typ tuyến. Ung thư biểu mô vảy Nhú Tế bào sáng Tế bào nhỏ Dạng đáy Mẫu tế bào vảy rõ ràng về hình thái: ung thư biểu mô tế bào vảy. Không có thành phần tương ứng trong phân loại WHO 2004. Không có mẫu hình thái tế bào vảy nhưng hóa mô miễn dịch có biệt hóa vảy: Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ thiên về ung thư biểu mô tế bào vảy. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tế bào lớn Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ, không có định danh khác. Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ có biệt hóa thần kinh nội tiết (có NSE (+), hoặc ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn. sHQ]5#0-u?v?onpwx

14 1.3. CÁC BIẾN ĐỔI VỀ GEN TRONG UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN Trong thời gian qua nhờ tiến bộ trong kỹ thuật phân tử đã cung cấp những kiến thức mới trong lĩnh vực sinh học liên quan sinh bệnh học của ung thư phổi biểu mô tuyến. Nghiên cứu đã thấy có những bất thường phân tử trong ung thư phổi biểu mô tuyến bao gồm đột biến các gen điều hòa tăng trưởng quan trọng: IRk-i(jk'Rk j3iIRik3ii3RhR I IT? và sự bất hoạt các gen ức chế sự tăng trưởng: +n +i 6yI'R , . Bảng dưới đây trình bày tóm tắt về tần suất bất thường ở các gen gây ung thư phổi biểu mô tuyến '??aD08K-NBNJPc]$J6_B[!C Gen Biến đổi phân tử UTP BMT (%) i(jk Đột biến 10-40 Khuếch đại/copy 15 ik Đột biến 2 Khuếch đại 4 i3hR I Chuyển vị 7 Ik F Đột biến 10 - 30 'k j Đột biến 1 - 3 j(kj Khuếch đại Chưa có báo cáo vvk Đột biến Chưa có báo cáo +qIf Khuếch đại/Copy 2 - 6 Đột biến 2 sHQ]5u-Bq5q?opwx Các gen đột biến thường gặp trong ung thư phổi biểu mô tuyến được kể đến là:

15 1.3.1. Gen  Thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor receptor - EGFR), thuộc dòng thụ thể yếu tố tăng trưởng ErbB. EGFR có liên quan đến sự điều hòa nhiều chức năng ung thư như: sự tăng sinh, sống sót và biệt hóa tế bào, sự tạo mới mạch, sự xâm lấn và di căn. Hiện tượng mất điều hòa EGFR là phổ biến ở một loạt phân nhóm ung thư bao gồm cả ung thư phổi không tế bào nhỏ, tại đó người ta nhận thấy biểu hiện quá mức protein EGFR lên tới 62% . Ngoài biểu lộ quá mức protein, i(jk thường bị đột biến khoảng 10 - 40% của ung thư phổi biểu mô tuyến . 1.3.2. Gen LbX (thuộc họ v - Ki- ras 2 Kirsten rat sarcoma viral) Là một gen sinh ung thư (oncogenes), một thành viên của họ các gen ung thư k- (bao gồmIRk-Rk-Rk-). Những gen này có tỷ lệ đột biến cao trong các bệnh ung thư ở người. Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, KRAS là một trong những gen bị đột biến chiếm tỷ lệ cao nhất là 22% với chủ yếu là dạng thay thế một nucleotid tại codon 12, 13 và 61. Tỷ lệ đột biến Ik F ở người hút thuốc lá gặp nhiều hơn (25%) so với những người chưa từng hút thuốc (6%) ,. 1.3.3. Phức hợp gen bQL Anaplastic lymphoma kinase (ALK) là một thụ thể TK thường liên quan đến quá trình hòa nhập gen trong các bệnh về máu. Bình thường ALK không có sự hiện diện trong phổi. Tuy nhiên khi có sự hòa nhập tạo phức hợp gen i3hR I đã được người ta tìm thấy từ 3 - 14% trong ung thư phổi biểu mô tuyến. Nhiều biến thể hợp nhất i3hR I được xác định do có sự gãy, mất đoạn trên NST số 2 của gen i3h (ở exon 2,6,13,14,15,18 và 20) nối với exon 20 - 29 của gen I . Tương tự như đột biến gen i(jk ở ung thư phổi, các đột biến i3hR Ithường thấy ở phân nhóm ung thư phổi biểu mô tuyến và các bệnh nhân không bao giờ hút thuốc .

16 1.3.4. Gen c9 Gen receptor yếu tố tăng trưởng bì 2 của người (human epidermal growth factor receptor 2 - HER2) là một thành viên bất thường của họ thụ thể ERBB. Nó thể hiện quá mức khoảng 20% các trường hợp, mặc dù đột biến ik chỉ là khoảng 2% ở ung thư phổi không tế bào nhỏ. Trong một nghiên cứu đối nghịch cho thấy những đột biến này hay gặp hơn ở nữ giới, không hút thuốc có nguồn gốc Châu Á và hay gặp ở phân nhóm ung thư phổi biểu mô tuyến, hơn là các phân nhóm khác của ung thư phổi không tế bào nhỏ. Các đột biến ik không hiện diện ở những khối u có đột biến gen i(jk và Ik F . 1.3.5. Gen db (V-raf murine sarcoma viral oncogen homolog B1) k j là một gen gây ung thư (oncogene) ở người, chịu trách nhiệm cho việc kích hoạt đường tín hiệu mitogen activated protein kinase (MAPK). Những nghiên cứu gần đây cho thấy 27-70% các khối u hắc tố (melanoma); 36-53% ung thư tuyến giáp; 5-22% ung thư trực tràng chứa các đột biến gen 'k j . Gần đây, một nghiên cứu trên 697 BN ung thư phổi biểu mô tuyến thấy tỷ lệ đột biến gen 'k j là 3,0%. Tất cả các BN này đều đã từng hút thuốc hoặc đang hút thuốc . 1.3.6. Những biến đổi aeL<=b và a@ Gen +qIf mã hóa cho bán đơn vị của phosphatidyl 3 - kinase (PI3K), một chất điều hòa sự sống tế bào ở nội mô. AKT nhận tín hiệu xuôi dòng từ PI3K. PTEN ức chế AKT thông qua khử phosphoryl hóa. Những biến đổi sinh khối u này bao gồm các đột biến làm tăng hoạt +qIf , I và mất chức năng của +i. Một nghiên cứu trên 176 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ cho thấy tỷ lệ đột biến +i là 4,5% và thường xuất hiện ở BN ung thư phổi biểu mô vảy và có thói quen hút thuốc lá (10,2% so với 1,7%) , .

17 1.3.7. Gen fX kzF là một thụ thể tyrosine kinase của tiền gen ung thư vận chuyển màng (RTK - receptor tyrosine kinase). Sự sắp xếp lại NST liên quan tới gen kzF lần đầu tiên được mô tả ở các khối u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastomas). Ở đó ROS1 (trên NST 6q22) kết hợp với gen jq( (đã được hòa nhập glioblastomas) (nhiễm sắc thể 6q22 sát ngay với kzF). Gần đây, sự sắp xếp lại kzF được xác định trong 1,7% (18/1073) BN ung thư phổi không tế bào nhỏ khi sử dụng huỳnh quang lai tại chỗ, trong khi đó có 2,9% có sắp xếp lại I. Những BN có sự sắp xếp lại kzF, thường trẻ hơn một cách đáng kể và hầu như là những người không bao giờ hút thuốc và tất cả những khối u dương tính với kzF đều là ung thư phổi biểu mô tuyến với một khuynh hướng có độ ác tính cao hơn . 1.3.8. Gen @ (Rearranged during transfection) Gen ki định vị trên NST 10q11.2 và mã hóa cho một thụ thể tyrosine kinase. Từ lâu người ta đã chắc chắn rằng sự hoạt hóa của RET thông qua việc sắp xếp lại NST đã được xác định với tỷ lệ thấp trong ung thư phổi. Một nghiên cứu gần đây đã xác định sự sao chép khung hòa nhập của Iqjn' (gen5B của họ kinase) và gen ung thư (oncogene) ki hiện diện với 1-2 % trong ung thư phổi biểu mô tuyến ở Nhật Bản và Hoa Kỳ . 1.4. ĐỘT BIẾN GEN i(jk 1.4.1. Cấu trúc và sự hoạt hóa của EGFR Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (Epithelial growth factor receptor - EGFR) là một nhóm protein chức năng thụ thể màng có trọng lượng phân tử 170 kDalton (kDa) ở các tế bào có nguồn gốc biểu mô, trung mô và thần kinh, được Carpenter và cộng sự nghiên cứu phát hiện vào năm 1978 . Trong gia đình thụ thể yếu tố phát triển biểu mô gồm có bốn thành viên: HER1 (EGFR, ErbB1), HER2(neu, ErbB2), HER3 (ErbB3) và HER4 (ErbB4). Các protein này đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa các quá trình sinh trưởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào , .