Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến

88 Các biểu hiện mệt mỏi, gày sút cân, chán ăn… là biểu hiện thường thấy ở BN ung thư phổi, đặc biệt là khi bệnh ở giai đoạn muộn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 11,8% BN có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn và 26,3% BN có biểu hiện sụt cân (cân nặng giảm trên 2%). Tỷ lệ này thấp hơn so với Phạm Văn Thái (2015) gặp 69,1% BN chán ăn và 38,3% BN có biểu hiện sụt cân, Nguyễn Thị Lựu (2013) là 52,9% Vũ Văn Thịnh (2014) là 43% , ,. Điều này được giải thích là nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên BN UTBMT các giai đoạn nên biểu hiện của triệu chứng toàn thân cũng có nhiều mức độ khác nhau. Mệt mỏi, chán ăn là cảm giác chủ quan của người bệnh nhưng lại ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân. Do người bệnh ung thư thường có chuyển hoá thích ứng kém dẫn đến kém sử dụng các chất dinh dưỡng và giảm lấy năng lượng vào. Bên cạnh đó nhu cầu năng lượng của BN thường cao hơn người bình thường để cung cấp cho tế bào ung thư phát triển. Ngoài ra, chán ăn còn do yếu tố tâm lý, người bệnh lo lắng bệnh tật xuất hiện cảm giác ăn không ngon miệng, không muốn ăn. Mặt khác khi sử dụng chỉ số BMI (Body Mass Index) để đánh giá tình trạng thể chất của người bệnh và áp dụng phân loại của WHO, kết quả biểu đồ 3.3 cho thấy có 17,1% có biểu hiện thấp cân (gày) trước khi điều trị. Số BN còn lại mặc dù có sụt cân nhưng do tình trạng cân nặng của BN trước đó cao trong khi số cân bị mất không nhiều nên chỉ số BMI vẫn trong giới hạn bình thường. Như vậy, các triệu chứng lâm sàng của UTP nói chung là rất đa dạng và biểu hiện phức tạp. Bệnh nhân đến khám bệnh càng muộn, các triệu chứng càng nhiều, càng rõ thì giai đoạn bệnh càng nặng, tiên lượng dè dặt. Do đó cần chủ động khám sàng lọc cho những đối tượng có nguy cơ, khám sức khỏe định kỳ để giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, từ đó có phương pháp điều trị hiệu quả hơn, tiên lượng tốt hơn. UWS!"O)5

89 Đánh giá giai đoạn ung thư phổi đóng vai trò quan trọng trong chỉ định phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Trên cơ sở đánh giá đặc điểm của khối u (T), hạch vùng (N) và di căn (M) phân loại giai đoạn của ung thư phổi biểu mô. Kết quả bảng 3.8 cho thấy đa phần các BN ung thư phổi biểu mô tuyến được chẩn đoán khi đã ở giai đoạn IIIb và IV (80,9%), giai đoạn I - IIIa chỉ chiếm 19,1%. Kết quả này tương tự tác giả Lê Hoàn (2010) nghiên cứu trên 69 BN ung thư phổi không tế bào nhỏ, cho thấy ung thư phổi giai đoạn IV gặp nhiều nhất (37,7%), giai đoạn III (20,4%), giai đoạn II (13%), giai đoạn I (28,9%). Vũ Văn Thịnh (2014) khi nghiên cứu trên 151 BN ung thư phổi biểu mô tuyến ghi nhận 82,3% BN ở giai đoạn IV, giai đoạn I chỉ chiếm tỷ lệ 12,9% ,. Điều này phù hợp với nhận định chung ung thư phổi thường phát hiện ở giai đoạn muộn. Hơn nữa, trong ung thư phổi biểu mô tuyến, khối u thường nằm vùng ngoại vi của phổi và có xu hướng phát triển chậm, nên ít gây ra các triệu chứng rầm rộ buộc BN phải đi khám ngay trong giai đoạn đầu, chỉ khi khối u có kích thước lớn, xâm lấn hoặc di căn tới các cơ quan khác thì triệu chứng mới xuất hiện rõ, khi đó bệnh đã ở giai đoạn muộn, tiên lượng xấu. UYS!"NV6>3,0I0=QR@06 Chụp CLVT phổi: cho phép đánh giá các tổn thương u, hạch rốn phổi, trung thất. Việc đánh giá bao gồm vị trí, số lượng, kích thước, mức độ xâm lấn xung quanh. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy: Về vị trí khối u, biểu đồ 3.6 cho thấy, khối u gặp ở phổi phải và phổi trái với tỷ lệ 65,8% và 34,2% tương ứng. Kết quả này tương tự như nghiên cứu Nguyễn Thị Lựu (2013), khối u phổi phải (60,8%) gặp nhiều hơn phổi trái (39,2%), Vũ Văn Thịnh (2014), khối u phổi phải (51,9%) và phổi trái (37,7%) ,. Khi phân tích dưới nhóm, chúng tôi nhận thấy, thùy trên cả 2 phổi là vị trí khối u thường gặp nhất 57,2%, trong đó phổi phải là 34,2%, phổi trái

90 là 23,0%. Điều này được giải thích do phế quản phải thẳng và ngắn hơn so với phế quản trái nên các tác nhân gây ung thư xâm nhập từ ngoài theo đường hô hấp vào phổi phải nhiều hơn. Về hình thái tổn thương, bảng 3.4 cho thấy tổn thương dạng hình bóng mờ dạng tròn đơn độc và tràn dịch màng phổi gặp nhiều nhất với tỷ lệ 93,4% và 21,1%. Các dạng tổn thương khác gặp ít hơn: dạng viêm phổi (3,3%), xẹp phổi (10,5%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Tuấn Anh (2012): bóng mờ dạng tròn gặp phổ biến nhất (46,4%), tràn dịch màng phổi (41,1%), tổn thương phối hợp (8,1%), xẹp phổi (3,5%), hình ảnh giống “viêm phổi” (0,9%) [1]. UZ S!" 7)5 (% )".#03+ ; )5$ .06)".7.8* Xét nghiệm mô bệnh học có ý nghĩa quan trọng hàng đầu và bắt buộc trong chẩn đoán, lựa chọn phương pháp điều trị cũng như tiên lượng bệnh ung thư phổi biểu mô tuyến. Cho đến thời điểm hiện tại, khoảng 70% BN ung thư phổi biểu mô tuyến được phát hiện ở giai đoạn không còn chỉ định phẫu thuật nên việc chẩn đoán và điều trị hoàn toàn dựa vào các mảnh sinh thiết nhỏ. Vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng phân loại mô bệnh học của IASLC/ATS/ERS (2011) cho ung thư phổi , đây là một phân loại mô học mới mà sự thay đổi có ý nghĩa nhiều nhất tập trung vào typ ung thư phổi biểu mô tuyến dựa trên mẫu sinh thiết nhỏ và tế bào học, đây cũng là typ mô bệnh học thường gặp nhất trong các nghiên cứu gần đây. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.7) thấy nhóm ung thư phổi biểu mô tuyến với hình thái rõ ràng (ung thư phổi biểu mô tuyến nang, ung thư phổi biểu mô tuyến typ nhú, ung thư phổi biểu mô tuyến typ lepidic, ung thư phổi biểu mô tuyến đặc chế nhày) là 106/152 BN (69,7%); nhóm ung thư phổi không tế bào nhỏ xu hướng biệt hóa tuyến là 46/152 BN (30,3%).

91 Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng kỹ thuật hóa mô miễn dịch để phát hiện sự biểu lộ protein EGFR trên màng tế bào. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.9) cho thấy có 117 BN có biểu lộ protein EGFR trên màng tế bào, trong đó chủ yếu là ở mức độ 1 (+) là 59 BN (38,8%), mức độ 2 (+) là 45 BN (29,6%) và mức độ 3 (+) là 13 BN (8,6%). Kết quả này thấp hơn so Gaber R. (2014) , với sự biểu lộ EGFR tương ứng: 1 (+) là 17,3%; 2 (+) là 22,6% và 3 (+) là 45,8%. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hải (2010) và Lê Tuấn Anh (2012) biểu lộ EGFR dương tính (mức độ 2+ và 3+) lần lượt là 69,4% và 65,17%. 4.1.2. Đặc điểm đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến U9@m#5)*+ Thời gian gần đây, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam chứng minh hiệu quả điều trị BN ung thư phổi biểu mô tuyến bằng các thuốc EGFR TKI. Các nghiên cứu cũng kết luận hiệu quả điều trị của các thuốc EGFR TKI phụ thuộc vào các đột biến ở exon 18 đến exon 21 của gen i(jk, do đột biến này tạo ra các protein EGFR có ái lực mạnh đối với thuốc điều trị. Vì vậy, kết quả xác định đột biến gen i(jk là một thông tin quan trọng giúp các bác sĩ lâm sàng cân nhắc sử dụng liệu pháp điều trị đích cho BN ung thư phổi biểu mô tuyến. Tỷ lệ đột biến gen i(jk trên BN ung thư phổi biểu mô tuyến chiếm khoảng 5 - 15% BN ở người da trắng và khoảng 30 - 60% BN Châu Á, gặp nhiều hơn ở nữ giới, không hút thuốc lá và có mô bệnh học là ung thư phổi biểu mô tuyến , . Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.8 đã xác định được 60/152 BN có đột biến gen i(jk, chiếm tỷ lệ 39,5%. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu trước đây. Nghiên cứu của Kosaka (2009), tỷ lệ đột biến gen i(jk trên BN Nhật Bản là 49%, nghiên cứu của Wu J.Y. (2011), tỷ lệ đột biến gen

92 i(jk trên bệnh nhân Đài Loan là 52,0%, nghiên cứu của Hoàng Anh Vũ (2014), tỷ lệ là 40,7% , , , . Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại thấp hơn một số nước trong khu vực Châu Á cùng khảo sát đột biến gen i(jk trên BN ung thư phổi biểu mô tuyến như nghiên cứu PIONEER (2014) ở: Việt Nam (64,2%); Trung Quốc (50,2%); Philippines (52,3%); Đài Loan (62,1%); Thái Lan (53,8%); Hồng Kong (47,2%); Ấn Độ (22,2%) . Theo Nguyễn Minh Hà (2014), tỷ lệ đột biến gen i(jk trên BN ung thư phổi không tế bào nhỏ là 58,6% . Có sự khác biệt này là do nghiên cứu PIONEER chỉ tiến hành lựa chọn các BN ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn III, IV và xét nghiệm từ mẫu mô nguyên phát ở phổi; còn nghiên cứu của chúng tôi tiến hành cho BN ở mọi giai đoạn và từ nhiều loại mẫu mô (cả mẫu mô nguyên phát và mẫu mô từ tổ chức di căn). Mặt khác, hai nghiên cứu PIONEER (2014) và Nguyễn Minh Hà (2014) đều sử dụng kỹ thuật Scorpion ARMS để phát hiện đột biến gen i(jk, nên có thể phát hiện nhiều loại đột biến gen khác nhau (khoảng 40 loại đột biến) , . Tuy nhiên không phải tất cả 40 đột biến phát hiện được bằng xét nghiệm này đều có ý nghĩa cụ thể trong thực hành lâm sàng. Kỹ thuật Strip Assay của Viennalab được sử dụng trong nghiên cứu này để phát hiện đột biến gen i(jk. Kỹ thuật cho phép phát hiện 16 đột biến của gen i(jk, đều là các đột biến có ý nghĩa trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng BN ung thư phổi biểu mô tuyến. Xét nghiệm này đã được cấp chứng chỉ IVD (In-Vitro-Diagnostics) với ý nghĩa là được phép sử dụng trong chẩn đoán đột biến gen i(jk ở BN trên lâm sàng . Ưu điểm của kỹ thuật Strip Assay là cho phép phát hiện chính xác đột biến gen trong các mô phân tích có tỷ lệ TB ung thư thấp (<30%) và alen đột biến chiếm tỷ lệ rất nhỏ (khoảng 1%) trong tổng số sợi khuôn DNA. Đặc tính kỹ thuật Strip Assay cũng tương tự như kỹ thuật Scorpion ARMS nên 2 kỹ thuật này được sử dụng chủ yếu trong chẩn đoán và điều trị trên BN ung thư phổi biểu mô tuyến. Ngược lại,

93 kỹ thuật giải trình gen chỉ được sử dụng chủ yếu trong việc tìm ra các đột biến mới, có giá trị trong nghiên cứu hơn là trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Kỹ thuật Strip Assay là kỹ thuật khuếch đại đoạn gen quan tâm bằng phản ứng PCR sau đó lai sản phẩm với đầu dò đặc hiệu được phân bố trên thanh test nhúng và mỗi thanh test nhúng dành cho một BN. Do vậy chi phí khi xét nghiệm 1 mẫu cũng tương đương với chi phí xét nghiệm trung bình khi số lượng mẫu xét nghiệm lớn. Đây là ưu điểm hơn hẳn so với kỹ thuật Scopion ARMS vì chi phí trung bình cho 1 xét nghiệm sẽ tăng lên khi số lượng mẫu nhỏ. Vì vậy, các phòng xét nghiệm khi sử dụng kỹ thuật Scorpion ARMS phải tập trung số lượng mẫu đủ lớn mới chạy máy và trả kết quả cho BN để đảm bảo tính kinh tế của xét nghiệm. Khi đó, thời gian xét nghiệm thường kéo dài (thông thường khoảng 2 tuần). Còn với xét nghiệm Strip Assay, do chi phí của xét nghiệm không tăng lên khi làm với số lượng mẫu nhỏ nên phòng xét nghiệm của chúng tôi (Đơn vị Gen trị liệu, Trung tâm YHHN và UB, Bệnh viện Bạch Mai) có thể trả kết quả xét nghiệm trong vòng 1 tuần. Trong những trường hợp đặc biệt, kết quả có thể trả trong vòng 48 giờ. U99S!")*+ Theo y văn thế giới, mặc dù có khoảng 40 dạng đột biến gen i(jk đóng vai trò bệnh sinh và đáp ứng hiệu quả của điều trị đích trong ung thư phổi biểu mô tuyến, trong đó đột biến xóa đoạn (LREA) ở exon 19 và đột biến điểm (L858R) ở exon 21 là hai dạng thường gặp nhất (khoảng 85- 90%) tổng số các đột biến gen i(jk liên quan đến tính đáp ứng với EGFR TKI. Những đột biến này làm tăng hoạt động của enzyme tyrosin kinase của EGFR, làm tăng cường các tín hiệu nội bào liên quan tới tăng sinh, giảm quá trình chết theo chương trình của tế bào . Ngoài ra còn có một số đột biến hiếm gặp đáp ứng với các thuốc EGFR TKI bao gồm: G719 (G719A, G719C, G719D, G719S) trên exon 18 và L861 (L861Q và L861R) trên exon 21. Tuy

94 nhiên, bên cạnh đó còn có thể gặp các đột biến kháng lại với các thuốc EGFR TKI như đột biến điểm (T790M) và một số đột biến chèn đoạn ở exon 20 , , . Kết quả nghiên cứu tại biểu đồ 3.8 cho thấy đột biến gen i(jk phân bố rất đa dạng từ exon 18 đến exon 21 của gen i(jk. Trên 60 BN có đột biến gen i(jk thì có 57 BN là có 1 đột biến và có 3 BN có 2 đột biến (bảng 3.11) nên tổng số đột biến phát hiện được là 63 (bảng 3.13). Về tỷ lệ vị trí các loại đột biến (xét trên 63 đột biến): exon 19 có tỷ lệ đột biến cao nhất (55,6%) gồm các đột biến xóa đoạn (chủ yếu là c2235 - 2249del và c2236 - 2250del), tiếp đến là exon 21 (36,4%) gồm các đột biến điểm (chủ yếu là L585R), exon 18 và exon 20 tập trung ít đột biến hơn với tỷ lệ tương ứng là 3,2% và 4,8% gồm các đột biến xóa đoạn (G719) và đột biến điểm (T790M). <h??+$B*5.)BC]i(jk#5=> Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với đa số các nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam (hình 4.1) với đột biến mất đoạn (LREA) trên exon 19 và đột biến điểm (L858R) trên exon 21 là hai loại đột biến hay gặp nhất (92,0%) , , . Đây là hai dạng đột biến làm tăng tính nhạy cảm của khối u đối với các EGFR TKI. Ngoài ra trong nghiên cứu này 3,2% 55,6% 4,8% 36,4%

95 còn gặp 3 trường hợp (4,8%) mang đột biến T790M trên exon 20, trong đó có 1 trường hợp mang đồng thời 2 đột biến: LREA + T790M và 1 trường hợp mang đồng thời 2 đột biến T790M + L858R. Sự xuất hiện của T790M được cho là đột biến kháng các thuốc EGFR TKI thế hệ 1. 'h??+$B*)BC]i(jk#=]"5R]5-*= > Tác giả Tỷ lệ đột biến Exon 18 Exon 19 Exon 20 Exon 21 Wu (2011) 52,0% 12,9% 45,3% 2,9% 38,8% Mitsudomi (2010) - 3,2% 48,2% 3,7% 42,7% Kosaka (2009) 49,4% - 42,0% - 47,0% Arcila (2013) - - - 9% - Oxnard (2013) 27% - 43,5% - 34,3% Nguyễn Minh Hà (2014) 58,6% 2,8% 48,1% 4,6% 44,4% Nguyễn Thị Lan Anh (2016) (Hình 4.1) 39,5% 3,2% 55,6% 4,8% 36,4% Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả điều trị bằng các EGFR TKI ở BN ung thư phổi biểu mô tuyến có đột biến gen i(jk với tỷ lệ đáp ứng từ 60 - 80%, trung vị thời gian sống không bệnh (PFS) khoảng 8 - 13 tháng và thời gian sống toàn bộ (OS) khoảng 15 - 20 tháng . Tuy nhiên, không phải tất cả đột biến gen i(jk đều có đáp ứng như nhau khi điều trị với EGFR TKI. Hiện nay EGFR TKI bao gồm 3 thế hệ : Thế hệ 1: gefitinib (Iressa) và erlotinib (Tarceva) chỉ ức chế EGFR. Thế hệ 2: afatinib (Gilotrif), dacomitinib, neratinib ức chế EGFR và họ ERBB. Thế hệ 3: brigatinib, HM61713, osimertinib, rociletinib sử dụng cho cả BN có đột biến kháng thuốc T790M.

96 GBC"a)5.]"5„Q là tình trạng mất đoạn nhỏ bao gồm 5 amino acid từ codon 746 - 750 (LREA). Kết quả bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ đột biến xóa đoạn exon 19 là 55,6% (35/63 trường hợp). Kết quả này cao hơn một số nghiên cứu: Mitsudomi T. (2010) là 48,2%, của Kosaka T. (2009) là 42,0% . Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ở các trường hợp ung thư phổi biểu mô tuyến có di căn, đột biến gen i(jk thường dự báo khả năng đáp ứng EGFR TKI thế hệ 1 và thế hệ 2. BN mang đột biến mất đoạn exon 19 có tỷ lệ đáp ứng > 70 - 85% trong các thử nghiệm lâm sàng pha III. So sánh với các BN không có đột biến gen i(jk, BN có đột biến mất đoạn exon 19 có thời gian sống không bệnh dài hơn so với nhóm dùng hóa chất (từ 9,5 - 10,5 tháng so với 5,4 - 6,3 tháng). BN ung thư phổi biểu mô tuyến có đột biến gen i(jk khi sử dụng các thuốc EGFR TKI thế hệ 1 và 2 có thời gian sống trung vị khoảng 2 năm. BN mang đột biến gen i(jk dương tính có tiên lượng tốt hơn nhóm không có đột biến gen. BN có đột biến gen i(jk nếu điều trị các thuốc EGFR TKI bước 1 thì có thể sống dài hơn khi điều trị bước 2 (30,5 tháng so với 23,6 tháng) . Ngoài ra còn gặp đột biến chèn đoạn exon 19 (thêm 6 acid amin vào phần có hoạt tính kinase) với tần suất khoảng 1 - 2% trong tổng số đột biến gen i(jk và được chứng minh là đột biến nhạy cảm với các thuốc EGFR TKI , . GBC)[]"5: đột biến L858R là kết quả của sự thay thế acid amin leucine (L) thành arginine (R) trên exon 21, đây là đột biến phổ biến thứ hai sau đột biến LREA exon 19. Trong bảng 3.13, đột biến L858R gặp 23/63 trường hợp (36,4%). Theo Misudomi T. (2010) và Sequist L.V. (2013) tần suất đột biến L858R lần lượt là 42,7% và 32,0% , . Trong các trường hợp ung thư phổi biểu mô tuyến tiến triển, tình trạng đột biến gen i(jk thường dự báo hiệu quả điều trị bằng các thuốc EGFR TKI thế hệ 1 và 2 với đáp ứng tương tự các đột biến exon 19 . Theo Wu J.Y. (2011), BN ung thư phổi không

97 tế bào nhỏ đột biến L858R (exon 21) và đột biến exon 19 nếu điều trị gefitinib hoặc erlotinib có tỷ lệ đáp ứng cao hơn các đột biến khác . Kết quả bảng 3.13 cho thấy sự xuất hiện của đột biến L861Q trên exon 21 gặp 1/63 (1,6%) trong tổng số các trường hợp có đột biến gen i(jk. Đột biến L861Q là sự thay thế amino acid ở vị trí 861 từ một leucine (L) để thành một glutamine (Q) trên exon 21 của gen i(jk. Đây là loại đột biến hiếm gặp liên quan đến tăng nhạy cảm với các thuốc EGFR TKI. GBC)[#=]"5: chúng tôi gặp 4,8% BN có đột biến T790M trên exon 20 (bảng 3.13). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Inukai M. (2006), vì đột biến T790M là đột biến hiếm gặp và được tìm thấy khoảng < 5% các khối u phổi. Đột biến T790M thường xảy ra đồng thời với một đột biến khác trên gen i(jk và liên quan đến sự giảm nhạy cảm với các thuốc EGFR TKI , . Đột biến T790M là kết quả của sự thay thế acid amin ở vị trí 790 từ threonine (T) thành methionine (M) trên exon 20. Đột biến T790M có thể xuất hiện từ ban đầu hoặc có thể là đột biến xuất hiện sau điều trị các thuốc EGFR TKI thế hệ 1 (erlotinib hoặc gefitinib) chiếm khoảng trên 50% các trường hợp kháng thuốc . Đột biến T790M không liên quan đến giới tính, tình trạng hút thuốc cũng như loại mô bệnh, tuy nhiên đột biến này lại gặp nhiều hơn ở các BN ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn. Việc phát hiện các phân đoạn nhỏ alen đột biến T790M có giá trị dự đoán khả năng kháng gefitinib của BN ung thư phổi biểu mô tuyến . Theo Yelena Y.J. (2014), các thuốc EGFR TKI thế hệ 2 khi sử dụng cho BN có đột biến T790M mắc phải cho tỷ lệ đáp ứng chỉ là 29% . Ngoài ra, trên exon 20 còn có một số đột biến thêm đoạn khác chiếm khoảng 4 - 9,2% trong tổng số các đột biến gen ở BN ung thư phổi biểu mô tuyến. Phần lớn đột biến gen i(jk trên exon 20 xảy ra từ amino axit 767 đến