Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc
2,011
685
165
30
có sự khác biệt [96]. Mặt khác, khi dùng nội tiết tố sẽ có tình trạng xơ hóa
xung quanh tuyến tiền liệt, khi phẫu thuật bóc tách khó khăn, dễ bỏ sót tế bào
ung thư. Do đó, điều trị nội tiết tố không được khuyến khích dùng trước phẫu
thuật [58], [96].
1.5.13. Điều trị sau phẫu thuật khi có di căn hạch
Có khoảng 5-7% bệnh nhân có hạch dương tính khi phẫu thuật [53].
Tuy nhiên, khi nào dùng nội tiết tố trị liệu còn nhiều tranh cãi. Có tác giả
điều
trị nội tiết tố ngay sau phẫu thuật, có tác giả điều trị khi PSA tăng hoặc thậm
chí đến khi có biểu hiện lâm sàng [71]. Kết quả nghiên cứu cũng khác nhau,
có tác giả cho rằng nếu dùng nội tiết tố ngay sau phẫu thuật sẽ làm cải thiện tỉ
lệ sống còn và giảm tỉ lệ tái phát sau mổ [71]. Nhưng trong nghiên cứu của
Walsh (2000) không thấy có sự khác biệt đáng kể nào [99].
Ngày nay với theo sau mổ bằng PSA, đa số tác giả đều đồng ý rằng chỉ
nên điều trị nội tiết tố khi PSA tăng trở lại.
1.5.14. Điều trị sau phẫu thuật khi biên phẫu thuật có tế bào ung thƣ
Vai trò của xạ trị sau phẫu thuật khi biên phẫu thuật có tế bào ung thư
vẫn còn nhiều bàn cãi. Theo Gibbons, những trường hợp biên phẫu thuật có tế
bào ung thư, xạ trị không có tác dụng nhiều, không cải thiện thời gian sống
còn của người bệnh và hơn 71% trường hợp ung thư không tái phát cho dù
không xạ trị [65]. Nhưng theo Busch, những trường hợp biên phẫu thuật có tế
bào ung thư nếu không xạ trị ngay sau phẫu thuật, 40-50% sẽ tăng PSA trở lại
sau 5 năm và hơn 60% trường hợp ung thư sẽ tái phát tại chỗ [24].
31
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
1. Những trường hợp ung thư tuyến tiền liệt T1-T2, Nx-N0, M0, điều
trị tại Khoa Niệu-C, Bệnh Viện Bình Dân.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những trường hợp sau đây sẽ không được đưa vào nhóm nghiên cứu:
1. Ung thư giai đoạn T3-T4, có di căn hạch, di căn xa.
2. Ung thư khu trú nhưng:
Thời gian kỳ vọng sống thêm < 10 năm
Có những bệnh khác kèm theo như suy tim, suy hô hấp, đái
tháo đường nặng, di chứng tai biến mạch máu não, rối loạn
đông máu...
3. Những bệnh nhân ung thư có dùng thuốc nội tiết tố.
4. Những trường hợp ung thư đã được xạ trị.
5. Bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật vùng chậu như: phẫu thuật ung
thư trực tràng, hoặc phẫu thuật mở điều trị tăng sản lành TTL.
6. Những bệnh nhân trẻ tuổi, ung thư khu trú nhưng không đồng ý
phẫu thuật.
32
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Loại hình nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả loạt trường hợp không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
2
2
2/1
d
)p1(pZ
n
Trong đó:
Z: trị số phân phối chuẩn = 1,96 (với độ tin cậy là 95%).
p: tỉ lệ không tái phát sinh hóa p=85% [58].
d: sai số cho phép = 10%.
Từ đó, tính cỡ mẫu là n # 49 trường hợp.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu: từ 2009 đến 2012
2.3. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
2.3.1. Khám bệnh và các xét nghiệm trƣớc phẫu thuật
- Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện với nhiều lý do khác nhau, có thể
do: truy tìm ung thư tuyến tiền liệt, tiểu khó, siêu âm phát hiện tuyến tiền
liệt
lớn, hoặc xét nghiệm PSA tăng.
- Bệnh nhân được hỏi kỹ về tiền căn bệnh lý. Phần lớn bệnh nhân là
những người lớn tuổi có thể có nhiều bệnh nội khoa kèm theo như tăng huyết
áp, thiếu máu cơ tim, tiểu đường, lao phổi...
- Sau đó tiến hành khám lâm sàng, nhất là thăm khám trực tràng. Trong
khi thăm khám trực tràng, ghi nhận khối lượng tuyến tiền liệt, mật độ tuyến
33
tiền liệt, xâm lấn vỏ bao tuyến tiền liệt, xâm lấn túi tinh, hoặc xâm lấn thành
chậu.
- Ghi nhận tình trạng tiểu có kiểm soát (dựa số tã sử dụng trong ngày)
và tình trạng cương (dựa bảng câu hỏi IIEF-5).
- Chụp X- quang phổi, siêu âm bụng tổng quát.
- Chụp cộng hưởng từ có tiêm chất cản từ, hoặc chụp cắt lớp vi tính có
tiêm chất cản quang: đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ và mức độ di căn của
ung thư. Chỉ định khi PSA > 20ng/ml.
- Xạ hình xương xác định di căn xương, và chỉ thực hiện khi trị số PSA
> 20 ng/ml hoặc khi có triệu chứng đau nhức xương.
- Xếp loại giai đoạn ung thư TNM theo NNCN (phụ lục 3).
- Giải thích cho bệnh nhân về kết quả phẫu thuật, những tai biến của
phẫu thuật (tiểu không kiểm soát, rối loạn cương...) và khả năng chuyển phẫu
thuật mở nếu phẫu thuật nội soi thất bại.
2.3.2. Tiến hành phẫu thuật
1. Đặt bệnh nhân nằm ngửa, 2 tay khép và đặt song song với thân
mình.
2. Bệnh nhân được đặt thông mũi - dạ dầy. Sau khi đặt đường truyền
tĩnh mạch, tiến hành gây mê nội khí quản.
3. Phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân, bác sĩ phụ phẫu
thuật đứng bên phải. Hệ thống máy nội soi đặt phía chân bệnh nhân.
4. Rửa sạch vết mổ vùng dưới rốn, dương vật bằng xà phòng và
Betadin.
5. Trải khăn vô trùng, cố định các dụng cụ nội soi.
34
Hình 2.6. Hệ thống máy nội soi Karl Storz.
Hình 2.7. Dụng cụ nội soi Karl Storz.
6. Tiến hành đặt thông niệu đạo số 18F, 2 nhánh.
7. Rạch da vùng dưới rốn khoảng 1-2cm, tạo khoang ngoài phúc mạc
bằng bong bóng.
35
8. Đặt trocar -10 dưới rối, qua đó đưa camera vào. Đặt thêm 2 trocar bên
hố chậu phải, gồm1 trocar-10 và 1 trocar-5. Bên hố chậu trái đặt thêm 1
trocar-5. Các trocar được đặt theo hình cánh quạt.
Hình 2.8. Đặt 4 trocar theo hình cánh quạt, dưới rốn.
―Nguồn: Lương Văn T.(1954), số hồ sơ: 209/18013‖
9. Tiến hành nạo hạch chậu, nạo những hạch nằm giữa tĩnh mạch chậu
ngoài và thần kinh bịt. Nạo hạch chậu thực hiện khi PSA > 20ng/ml
hoặc phát hiện có hạch chậu trong khi phẫu thuật.
10. Tiến hành bóc tách mặt trước bàng quang đến sát xương mu. Bóc tách
2 bên thành chậu đến cân nội chậu.
11. Xẻ cân nội chậu, bóc tách dọc theo hai thành bên tuyến tiền liệt, đến
niệu đạo.
12. Bóc tách dây chằng mu-tuyến tiền liệt.
13. Cắt dây chằng mu-tuyến tiền liệt.
36
14. Khống chế đám rối tĩnh mạch bằng các mũi chỉ khâu hoặc bằng dao
cắt siêu âm.
15. Bọc lộ niệu đạo.
16. Nếu cắt tuyến tiền liệt ngược dòng sẽ cắt ngang niệu đạo, ngay sát
dưới đỉnh tuyến tiền liệt, khi đó sẽ thấy thông niệu đạo. Từ đó bóc tách
ngược lên trên đến túi tinh.
Nếu cắt tuyến tiền liệt xuôi dòng, niệu đạo sẽ cắt sau cùng. Sau khi xẻ
cân nội chậu, bóc lộ niệu đạo nhưng không cắt niệu đạo. Tiến hành xẻ
cổ bàng quang vào túi tinh và ống dẫn tinh. Bóc tách túi tinh và ống
dẫn tinh. Bóc tách 2 thành bên tuyến tiền liệt đến sát niệu đạo. Niệu
đạo được cắt sau cùng.
Hình 2.9. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ngược dòng.
Niệu đạo cắt trước khi cắt TTL.
―Nguồn: Lương Văn T.(1954), số hồ sơ: 209/18013‖
37
Hình 2.10. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt xuôi dòng. Niệu đạo cắt
sau khi đã cắt TTL ra khỏi cổ bàng quang và các mô xung quanh.
―Nguồn: Hà Ngọc T.(1957), số hồ sơ: 212/18972‖
17. Tiến hành xẻ cổ bàng quang. Bóc tách mặt sau bàng quang vào ống
dẫn tinh và túi tinh. Kẹp động mạch túi tinh. Cắt ngang ống dẫn tinh,
bóc tách túi tinh, ống dẫn tinh.
18. Bóc tách 2 thành bên tuyến tiền liệt.
19. Thực hiện phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh khi ung thư không
xâm lấn, bệnh nhân không rối loạn cương: tránh làm thương tổn bó
mạch thần kinh chạy dọc theo thành sau-bên tuyến tiền liệt và mặt sau
niệu đạo.
38
Hình 2.11. Kỹ thuật bảo tồn bó mạch-thần kinh trong phẫu thuật nội soi.
“Nguồn: Li Ming Su (2012). Campbell-Walsh Urology, 10th edition” [56].
20. Sinh thiết biên phẫu thuật tại cổ bàng quang và niệu đạo.
21. Lấy tuyến tiền liệt, túi tinh, ống dẫn tinh ra bằng túi đựng bệnh phẩm.
22. Khâu nối cổ bàng quang vào niệu đạo bằng chỉ monosyn 4-0, có thể
khâu mũi liên tục hoặc mũi rời.
23. Đặt thông Foley số 24F, 3 nhánh vào bàng quang.
24. Bơm rửa bàng quang để kiểm tra rò nước tiểu ở chỗ khâu nối.
25. Đặt dẫn lưu ở 2 hốc chậu.
26. Rút các trocar ra, đóng bụng bằng chỉ Vicryl 1-0 vết mổ đường giữa.
27. May da, cố định ống dẫn lưu.
2.3.3. Săn sóc bệnh nhân sau mổ
1. Thông mũi-dạ dầy rút khi có trung tiện.
2. Ống dẫn lưu ở hai hốc chậu rút khi không còn ra dịch.
3. Cắt chỉ sau phẫu thuật 7 ngày.
4. Bệnh nhân được xuất viện, còn mang thông niệu đạo.
39
2.3.4. Theo dõi bệnh nhân sau mổ
1. Bệnh nhân hẹn tái khám sau phẫu thuật 14 ngày, để rút thông niệu đạo.
2. Hẹn tái khám sau 1, 3, 6 và 12 tháng.
3. Trong mỗi lần tái khám: làm các xét nghiệm đo PSA, ghi nhận các biến
chứng. Sau 12 tháng, đánh giá tình trạng tiểu không kiểm soát dựa vào
số tã sử dụng trong một ngày; đánh giá tình trạng rối loạn cương dựa
vào bảng điểm IIEF-5.
4. Ghi nhận các biến chứng phẫu thuật như hẹp cổ bàng quang, tụ dịch
bạch huyết...
2.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Trong phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt, bên cạnh mục đích chính là
lấy hết tế bào ung thư, tránh ung thư tái phát, còn phải đảm bảo cho bệnh
nhân có chất lượng cuộc sống tốt sau phẫu thuật. Các biến chứng của phẫu
thuật nếu có như tiểu không kiểm soát, rối loạn cương, hẹp niệu đạo... làm
giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh.
2.4.1. Tái phát sinh hóa
Xét nghiệm PSA có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi sau phẫu thuật
ung thư tuyến tiền liệt tận gốc [70]. Tùy theo phương pháp điều trị mà định
nghĩa khi nào được gọi là tăng PSA sau điều trị khác nhau. Trên thực tế, chỉ
một dấu hiệu tăng PSA trở lại, không đủ kết luận ung thư tái phát. Bởi vì
không chắc những bệnh nhân tăng PSA sau mổ sẽ xuất hiện triệu chứng và sẽ
tử vong do ung thư gây ra. Đa số các tác giả đồng ý: sau phẫu thuật tuyến tiền
liệt tận gốc khi PSA ≥ 0,2 ng/ml được coi là tái phát sinh hóa [70], [96].
■ Xác định tỉ lệ bệnh nhân tái phát sinh hóa sau 12 tháng theo dõi.