Luận án Tiến sĩ Dịch tễ học: Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội

32 1.7.1.2 Điện cực ốc tai Điện cực ốc tai là một điện cực (được cấy vào tai) nhằm khôi phục một phần sức nghe cho người điếc. Phẫu thuật đưa điện cực vào tai trong, một phần ở phía ngoài và được hoạt hóa. Không giống như máy nghe, nó không làm âm thanh lớn hơn hay rõ hơn, thay vào đó nó thay thế cho các bộ phận thính học ở tai trong đã bị phá hủy và kích thích thần kinh thính giác. Do đó người nghe kém (điếc) có thể nhận biết được âm thanh [45]. 1.7.2. Các phương pháp phục hồi ngôn ngữ Có rất nhiều phương pháp phục hồi ngôn ngữ để giúp trẻ có thể giao tiếp với mọi người và đi học được. Tuy nhiên có 5 phương pháp sau là những phương pháp phục hồi ngôn ngữ được sử dụng rộng rãi: (1). Phương pháp nghe-nhìn miệng (Auditory-Oral) (2). Phương pháp nghe-nói (Auditory-Verbal) (3). Phương pháp dùng dấu (Bilingual-Biculture (sign language)) (4). Phương pháp lời nói dấu hiệu (Cued speech) (5). Phương pháp giao tiếp tổng hợp (Total communication)

33 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi - Các bà mẹ của trẻ đang học ở các trường mẫu giáo 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Trẻ có trong danh sách quản lý tại các trường mẫu giáo và các bà mẹ của trẻ đồng ý cho con tham gia vào nghiên cứu và trả lời phỏng vấn, ngoại trừ: 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Trẻ không đi học vào ngày khám sàng lọc. - Mẹ của trẻ không đồng ý hoặc không tham gia trả lời phỏng vấn. 2.1.3 Quy định cách phân nhóm tuổi Tính đến ngày sàng lọc nghe kém, những trẻ từ 24 tháng tuổi trở lên (đã qua sinh nhật lần thứ 2) và đến dưới 72 tháng tuổi (chưa qua sinh nhật lần thứ 5) được mời tham gia nghiên cứu.Ngày tiến hành sàng lọc nghe kém là thời điểm phân loại các nhóm tuổi của trẻ tính, cụ thể như sau: - Trẻ 2 tuổi: Từ 24 tháng đến dưới 36 tháng - Trẻ 3 tuổi: Từ 36 tháng đến dưới 48 tháng - Trẻ 4 tuổi: Từ 48 tháng đến dưới 60 tháng - Trẻ 5 tuổi: Từ 60 tháng đến dưới 70 tháng 2.2 Địa điểm nghiên cứu Các trường mẫu giáo tại các quận nội thành Hà Nội. Tiêu chuẩn lựa chọn các trường - Có trong danh sách quản lý của Sở Giáo dục Hà Nội.

34 - Có phòng Y tế theo dõi và quản lý sức khỏe học sinh tại trường. - Ban giám hiệu đồng ý, tạo điều kiện thực hiện nghiên cứu. 2.3 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 6/2011 đến tháng 02/2012 2.4 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang (phục vụ cho mục tiêu 1) - Nghiên cứu bệnh chứng (phục vụ cho mục tiêu 2) 2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 2.5.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu xác định tỷ lệ như sau:  =        ( 1 −  )   Trong đó: n: là cỡ mẫu tối thiểu      : Độ tin cậy ở ngưỡng 95%, α = 0,05,      = 1,96 p: tỷ lệ nghe kém ước tính ở lứa tuổi nhà trẻ mẫu giáo, ước tính p = 0,015 [39]. d: độ sai lệnh ước tính, d = 0,003 Thay số vào ta có:  = 1,96  0,015 ( 1 − 0,015 ) 0,003  = 6.306(ẻ) Sau khi tính, làm tròn số, cộng thêm 10% số học sinh dự tính có thể bỏ cuộc thì số trẻ cần có cần cho nghiên cứu là 7000 trẻ. (thực tế nghiên cứu đã tiến hành trên 7.191 trẻ: Bảng 2.1) Cách chọn mẫu: Chọn ngẫu nhiên bằng phương pháp bốc thăm 5 quận trong số 10 quận nội thành thành phố Hà Nội để đưa vào mẫu nghiên cứu.

35 Theo tiêu chuẩn lựa chọn trường, tại mỗi quận chọn chủ đích từ 2 đến 3 trường mẫu giáo công lập. Tại các trường được chọn, theo danh sách quản lý học sinh của tất cả các lớp hiện có chọn số trẻ từ 2 đến 5 tuổi được mời vào nghiên cứu. 2.5.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh – chứng như sau:  = ( 1 +  )     + /    (  )   ( 1 −  ) Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu r: Tỷ số cỡ mẫu giữa 2 nhóm, trong nghiên cứu này thiết kế nghiên cứu bệnh:chứng theo tỷ lệ 1:2, do đó r=2 β: Lực mẫu, lấy 80,0%, do đó Z  =0,84 α = 0,05, do đó Z α/2 = 1,96 OR: Tỷ suất chênh mong muốn, lấy OR = 3 p: Tỷ lệ mắc viêm tai giữa mạn ở trẻ em, ước tính p = 4,0% [18] Thay số vào ta có  = (1 + 2)  ( 0,84 + 1,96 )  2 ( 3 )  0,04 ( 1 − 0,04 ) = 762 Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu này là 762 trẻ, trong đó nhóm bệnh cần ít nhất 254 trẻ nghe kém, nhóm chứng cần ít nhất 508 trẻ không nghe kém. Định nghĩa ca bệnh: - Là những trẻ từ 2 tuổi đến 5 tuổi có kết quả đo OAE lần 1 âm tính trong sàng lọc nghe kém ở cộng đồng (mô tả ở mục tiêu 1), và có kết quả OAE lần 2 âm tính và được xác định nghe kém qua đo ABR hoặc đơn âm tại phòng cách âm chuẩn tại Trung tâm thính học của Bệnh viện Nhi Trung ương và

36 - Có mẹ đẻ của trẻ trả lời phỏng vấn. Định nghĩa ca chứng: - Là những trẻ từ 2 tuổi đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo công lập nội thành Hà Nội, - Học cùng lớp với trẻ bị nghe kém, - Được xác định không bị nghe kém trong đo âm ốc tai sàng lọc ( tức OAE (+)) tại cộng đồng (mô tả ở mục tiêu 1) và - Có mẹ đẻ của trẻ trả lời phỏng vấn. Thực tế trong nghiên cứu này tất cả 314 trẻ được khẳng định nghe kém qua đo ABR, hoặc đo đơn âm (nhóm bệnh) và 628 trẻ không nghe kém (nhóm chứng) đã được mời tham gia nghiên cứu 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 2.6.1 Thu thập số liệu phục vụ cho mục tiêu 1 Dựa trên danh sách các trường và số trẻ từ 2 đến 5 tuổi tham gia nghiên cứu điều tra viên sẽ mang máy đo OAE đến các trường mẫu giáo đã được chọn và tiến hành đo âm Ốc tai trẻ theo quy trình chuẩn (Phụ lục 1) Bảng 2.1 : Danh sách các trường và số trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tham gia sàng lọc nghe kém STT Trường Quận Số trẻ 1. Mầm non A Ba Đ ình 938 2. Tuổi Thơ 586 3. Tuổi Hoa Đố ng Đa 579 4. Sao Mai 592 5. An Dương Tây Hồ 792

37 6. Phú Thượng 750 7. Thanh Xuân Bắc Thanh Xuân 721 8. Thanh Xuân Nam 210 9. Khương Trung 521 10. Mai Động Hoàng Mai 758 11. Tuổi Thơ 744 Tổng cộng 7.191 Khám và đo thính lực Những trẻ có kết quả đo âm ốc tai OAE âm tính lần 1 (lần đo tại các trường) sẽ được mời về Bệnh viện Nhi Trung ương để đo âm ốc tai kích thích lần 2 (OAE lần 2) và tiến hành khám thính lực. Hình 6. Đo OAE tại trường mầm non

38 Những trẻ có kết quả đo âm ốc tai âm tính lần 2 tại phòng cách âm chuẩn sẽ được đo thính lực nhằm xác định đặc điểm nghe kém bằng các phương pháp đo thính lực như sau:  Các trẻ được khám thính lực và xác định tình trạng bệnh lý Tai Mũi Họng, đo nhĩ lượng và phản xạ cơ bản đạp.  Đối với trẻ 2 tuổi, sử dụng phương pháp đo điện thính thân não (ABR) hoặc ASSR theo quy trình đo ABR (Phụ lục 2)  Trẻ 3, 4, 5 tuổi sử dụng phương pháp đo đơn âm theo quy trình đo đơn âm (Phụ lục 3) Phỏng vấn Phỏng vấn trực tiếp mẹ của trẻ tham gia nghiên cứu, sử dụng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn nhằm thu thập thông tin ở tất cả các trẻ được chọn vào nghiên cứu. 2.6.2 Thu thập số liệu cho mục tiêu 2 Phỏng vấn trực tiếp mẹ đẻ trẻ sử dụng bệnh án mẫu đã được thiết kế sẵn nhằm thu thập số liệu các yếu tố liên quan đến nghe kém ở trẻ em bao gồm: tiền sử của mẹ trong khi mang thai, trong khi sinh, tiền sử bệnh của trẻ trong và sau khi sinh. 2.7 Công cụ thu thập số liệu Bộ câu hỏi được thiết kế sẵn (Phụ lục 4) Máy đo OAE loại GSI, Audx của Mỹ

39 Hình 7. Máy đo OAE loại Audx Hình 8. Máy đo ABR, đơn âm loại GSI của Mỹ

40 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nghe kém Hiện nay, tại bệnh viện Nhi TƯ và nhiều nước trong khu vực đã và đang sử dụng bảng phân loại mức độ nghe kém theo khuyến cáo tại hội nghị Tai Mũi Họng Châu Á – Thái Bình Dương tổ chức tại Seoul Hàn Quốc năm 2012. Bảng 2.2: Phân loại mức độ nghe kém Cường độ (dB) Phân loại 0-20 dB Mức nghe bình thường 21-40 dB Nghe kém nhẹ 41-70 dB Nghe kém trung bình – nặng ≥71 dB Nghe kém rất nặng Bệnh án mẫu nghiên cứu được thiết kế sẵn (Phụ lục 5) 2.8 Các chỉ số và các biến số nghiên cứu Các chỉ số nghiên cứu  Tỷ lệ (%) trẻ có kết quả đo âm Ốc tai âm tính (OAE (-)), kết quả đo âm Ốc tai dương tính (OAE(+)).  Tỷ lệ (%) trẻ có kết quả đo âm Ốctai âm tính (OAE (-))theo vị trí tai.  Tỷ lệ (%) trẻ có kết quả đo âm Ốctai âm tính (OAE (-))phân bố theo tuổi, giới, địa dư.  Tỷ lệ (%) tình trạng nhĩ lượng phải, trái ở trẻ có kết quả đo âm Ốc tai âm tính (OAE (-)).  Tỷ lệ (%) phản xạ cơ bàn đạp phải, trái ở trẻ có kết quả đo âm Ốctai âm tính (OAE (-)).  Tỷ lệ (%) các mức độ nghe kém của trẻ qua đo ABR, ASSR hoặc đơn âm.  Tỷ lệ (%) các hình thức nghe kém của trẻ.

41  Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo tuổi và giới.  Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo đặc điểm tiền sử bị bệnh của mẹ khi mang thai.  Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo đặc điểm tiền sử khi sinh của trẻ và các can thiệp sau khi sinh.  Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo đặc điểm các can thiệp cho trẻ sau khi sinh.  Tỷ lệ (%) ca bệnh và ca chứng phân bố theo tiền sử bị bệnh của trẻ sau sinh. Các biến số nghiên cứu Bảng 2.3: Định nghĩa các biến số nghiên cứu STT Tên biến Loại biến Phương pháp thu thập I. Tiền sử thính giác trong gia đình 1.1 Gia đình có người bị câm, điếc Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp II. Đặc điểm tiền sử bị bệnh trong thời kỳ mang thai trẻ 2.1. Bị cúm Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 2.2. Bị Rubella Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 2.3. Bị sởi Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 2.4. Bị sốt phát ban Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp 2.5. Nhiễm độc thai nghén Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp