Luận án Tiến sĩ Dịch tễ học: Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội

2 khiếm thính còn tăng lên do chịu ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân khác nhau [15], [19]. Trẻ em trong lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi là một trong những nhóm đối tượng cần được quan tâm nghiên cứu, bởi ở lứa tuổi này trẻ bắt đầu phát triển mạnh mẽ những kỹ năng giao tiếp cộng đồng thông qua việc học tập ở lớp học và tiếp xúc với thế giới xung quanh. Lứa tuổi này cũng là lứa tuổi chuẩn bị đi học nên việc phát hiện sớm trẻ nghe kém kết hợp với các biện pháp can thiệp sẽ giúp trẻ có khả năng trở lại cộng đồng, hòa nhập với xã hội. Theo Sở Giáo dục và Đào tạo Hà Nội, toàn thành phố có 840 trường mầm non, trong đó 85,0% là công lập chiếm hơn 90,0% tổng số học sinh mầm non [29]. Cũng như các địa phương khác, việc nghiên cứu các đặc điểm và các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ trong độ tuổi nói trên là hết sức cần thiết đối với thành phố Hà Nội để xây dựng những giải pháp nhằm nâng cao khả năng nghe cũng như phát triển thể chất và tinh thần cho trẻ. Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm của nghe kém ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội, 2011 - 2012. 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi khu vực nội thành Hà Nội.

3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác 1.1.1. Sơ lược giải phẫu tai [90] Cấu tạo của tai (hình 1) gồm: Tai ngoài: Bao gồm vành tai và ống tai ngoài, chức năng chủ yếu là thu thập và dẫn truyền sóng âm đến màng nhĩ, quá trình dẫn truyền sóng âm này có thể bị thay đổi bởi nhiều nguyên nhân khác nhau. Tai giữa: Tai giữa là một khoang chứa đầy không khí bao gồm hòm nhĩ, ngách thượng nhĩ và thượng nhĩ, phía sau nối tiếp với hang chũm (sào bào) qua ống thông hang (sào đạo), phía trước với họng mũi qua vòi nhĩ. Tai giữa chứa 3 xương con gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp, hai cơ gồm cơ co bàn đạp chi phối bởi thần kinh VII và cơ căng màng nhĩ chi phối bởi nhánh vận động thần kinh V 3 . Tai trong: Nằm giữa ở phần đáy xương thái dương bao gồm tiền đình và hốc tai. Hệ thống tiền đình bao gồm 3 ống bán khuyên và tiền đình thật sự (xoang nang, cầu nang). Ốc tai là một ống cuộn thành hai vòng rưỡi,dài khoảng 30mm chứa đầy dịch. Màng Reissner và màng đáy chia ốc tai thành 3 thang dọc theo chiều dài ốc tai gồm: thang tiền đình, thang giữa (ống ốc tai) và thang nhĩ. Thang tiền đình và thang giữa ngăn cách bởi màng Reissner, thang giữa và thang nhĩ ngăn cách bởi màng đáy. Thang tiền đình và thang nhĩ chứa ngoại dịch giàu Na + , thang giữa chứa nội dịch giàu K + .

4 Hình 1: Sơ đồ cắt ngang tai Thần kinh ốc tai: Thần kinh ốc tai (thần kinh thính giác) là dây thần kinh sọ số VIII (thần kinh tiền đình- ốc tai), bao gồm các sợi hướng tâm và ly tâm, các sợi hướng tâm nằm ở hoạch xoắn, 88% sợi hướng tâm synáp với tế bào lông trong, 12% còn lại synáp với tế bào lông ngoài, các sợi hướng tâm rời tai trong qua ống tai trong nằm ở mặt sau phần đá xương thái dương, đi vào thân não ở góc cầu tiểu não và kết thúc ở phức hợp nhân ốc tai. Nhân tế bào sợi ly tâm nằm ở phức hợp trám trên gồm nhân quanh trám và nhân trước trám. Ngược với sợi hướng tâm phần lớn sợi ly tâm synáp với tế bào lông ngoài, phần nhỏ synáp với đuôi các sợi hướng tâm nằm bên dưới tế bào lông trong [90]. Dải tiếp nhận tần số âm ở ốc tai nằm trên thần kinh ốc tai với tần số cao tiếp nhận ở bề mặt sợi thần kinh, tần số thấp tiếp nhận bởi các sợi sâu bên trong phần lõi thần kinh [42].

5 1.1.2. Sinh lý nghe [24] Cả 2 tai đều có khả năng nghe và định hướng như nhau, giúp cho việc định hương âm thanh. Bình thường âm thanh đến với tai trái trước sau đó được khuyếch đại ở tai phải. Khi não so sánh thông tin từ cả 2 tai, não có thể phân biệt được thông tin nào đến từ tai phải hay tai trái. Hơn nữa não có thể phân biệt được âm thanh có nghĩa trong một môi trường ồn ào giúp ta có thể nói chuyện được với một người ở trong 1 phòng đông đúc. Sóng âm được truyền vào ống tai rồi đến màng nhĩ, do kích thước của màng nhĩ lớn hơn màng ở cửa sổ bầu dục và chuỗi xương con dẫn truyền âm thanh qua cơ chế đòn bẩy nên âm thanh được khuyếch đại trước khi vào tai trong. Năng lượng sóng âm được tăng lên là cần thiết để bù lại cho phần mất di khi chuyển từ môi trường khí sang môi trường lỏng. Nếu âm thanh quá lớn, cơ ở tai giữa co lại làm giảm cường độ âm thanh để bảo vệ tai trong. Tuy nhiên đối với những âm thanh lớn hoặc đột ngột có thể gây hại cho tai trong ngay lập tức bởi vì dây thần kinh thính giác đáp ứng với âm thanh trước khi nhóm cơ này có thể co lại, sóng âm được truyền tới cửa sổ bầu dục để vào tai trong làm thay đổi áp xuất trong nội dịch của ốc tai. Sóng âm bắt đầu làm di chuyển lông của tế bào lông trên màng đáy, mỗi tần số của sóng âm tạo nên những thay đổi đặc trưng ở trên màng đáy tạo nên những kích thích thần kinh để phản hồi lại tế bào lông mà nó cảm nhận được, nếu âm thanh tần số cao các tế bào lông ở gần đáy của ốc tai sẽ rung động, nếu âm thanh có tần số thấp tế bào lông ở gần đỉnh của ốc tai sẽ rung động, tế bào lông được chuyển động bởi sóng âm và dẫn truyền những thông tin này tới màng đáy. Đây là lí do làm thay đổi thành phần hoá học ở tế bào lông và chuyển thành những tín hiệu điện và được dẫn truyền đến dây thần kinh thính giác.

6 1.2. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác 1.2.1. Thăm khám tai Thăm khám tai bắt đầu với bệnh sử chi tiết, bao gồm các triệu chứng về tai như nghe kém, đau tai hoặc chảy mủ tai, nặng tai, ù tai, chóng mặt, tê hoặc liệt vùng mặt, cần chú ý đến thời gian xuất hiện liên tục hoặc ngắt quãng, các yếu tố làm tăng hoặc giảm các triệu chứng này.Bệnh sử rất quan trọng, bao gồm các phẫu thuật trước đây, nhiễm trùng hoặc tình trạng chóng mặt, choáng váng kèm theo. Tiền sử gia đình về nghe kém gợi ý khả năng di truyền hoặc bẩm sinh, tình trạng tiếp xúc tiếng ồn đặc biệt do nghề nghiệp, các thuốc độc cho tai như aminoglycoside hoặc hóa trị liệu, các bệnh lý kèm theo như tiểu đường, bệnh lý thận, bênh tuyến giáp, huyết áp cao và bệnh lý tim mạch. Khám lâm sàng bắt đầu với việc khám tai ngoài, phát hiện các bất thường bẩm sinh, các bệnh lý ống tai ngoài và màng nhĩ. Màng nhĩ bình thường có màu xám sáng óng ánh xa cừ, lõm nhẹ vào trong. Quan sát dịch phía sau màng nhĩ hoặc chú ý áp lực âm ở tai giữa do tắc vòi nhĩ gây co lõm màng nhĩ. Đối với những bệnh lý phức tạp cần sử dụng kính vi phẫu, khả năng khuếch đại của kính giúp phát hiện và nhìn rõ các lỗ thủng màng nhĩ và giúp lấy các dị vật ống tai dễ dàng hơn. 1.2.2. Các xét nghiệm thính học 1.2.2.1. Đo thính lực đơn âm [20] 1.2.2.1.1 Những nguyên tắc khi đo Mục tiêu đo dẫn truyền khí âm đơn là nhằm xác định ngưỡng nghe ở mỗi tần số đo. Ngưỡng nghe là mức âm nhỏ nhất bệnh nhân có thể nghe 50% thời gian phát âm.Người bệnh không thể nghe âm phát ra vào mọi thời điểm, chỉ nghe một nửa hoặc nhiều hơn chút ít đối với âm phát ra.

7 Trước khi đo thính lực cần hỏi rõ bệnh sử, thăm khám tai qua đèn soi tai hoặc qua nội soi, lấy ráy tai khi cần thiết.Luôn đo tai tốt trước, tai bệnh đo sau, nếu cả hai tai có bệnh lý như nhau, bắt đầu với tai phải trước. Hình 2: Hình ảnh thính lực đồ điếc dẫn truyền qua đo đơn âm Cần hướng dẫn kỹ để bệnh nhân thuần thục trước khi đo. Bệnh nhân đáp ứng bằng nhiều cách thức như đưa cao ngón tay trỏ phải khi nghe âm ở tai phải, đưa cao tay trái khi nghe âm ở tai trái hoặc mức âm bắt đầu đo tốt nhất là 40 dBHL ở tần số 1.000 Hz, nếu bệnh nhân không đáp ứng, gia tăng từng bước 10 dB cho đến khi có đáp ứng. 1.2.2.1.2 Kỹ thuật đo âm đơn cơ bản Bằng cách phát âm ra một âm, mỗi tần số ở một thời điểm, bắt đầu phát âm ở cường độ để người bệnh có thể nghe dễ dàng.Kỹ thuật giảm dần mức âm:

8 giảm từng bước 10 dB cho đến khi người bệnh không còn nghe được âm, đây chính là ngưỡng nghe. Kỹ thuật tăng dần mức âm: tăng từng bước 5 dB cho đến khi nghe trở lại, ngưỡng nghe là mức thấp nhất để người bệnh nghe được âm 50% thời gian phát âm. 1.2.2.1.3 Kỹ thuật đo dẫn truyền xương đơn âm Đo dẫn truyền đường xương nhằm xác định trực tiếp ngưỡng nghe của ốc tai và xác định có hay không thành phần dẫn truyền (khoảng cách khí xương) ở một tần số bất kỳ đối với tai nghe kém. Đặt bộ phận tiếp nhận lên xương chũm phía sau vành tai, không để bộ phận tiếp nhận chạm vào vành tai. Để tìm điểm đặt chính xác trên mỏm chũm, nên đặt máy đo trên phần xương chũm và dùng tần số 500Hz, cường độ 40dB. Di chuyển bộ phận tiếp nhận dọc theo mỏm chũm và người bệnh cho biết nơi có cường độ âm lớn nhất.Khi đo dẫn truyền xương không che lấp âm ù, cần bắt đầu trên ngưỡng, hạ thấp dần đến ngưỡng. Độ chênh lệch hai tai trong dẫn truyền xương là 0dB, vì vậy chỉ cần đo tai nghe tốt hơn mà thôi. 1.2.2.2 Đo âm ốc tai (OAE) [38] 1.2.2.2.1 Cơ sở của nghiệm pháp đo âm ốc tai Âm ốc tai là âm nghe trong tai, phát sinh ở ốc tai và truyền ra tai giữa, ống tai ngoài, có thể đo được bằng microphone cảm ứng. David Kemp lần đầu tiên mô tả âm này, từ năm 1978 – 1980 nhiều nghiên cứu của ông về OAEs ở tai bình thường cũng như tai bệnh lý. Kể từ đó đã có nhiều nghiên cứu các dạng OAEs và mối liên quan của nó với chức năng thính giác [79]. 1.2.2.2.2 Mục tiêu của đo âm ốc tai Đo âm ốc tai được dùng để đánh giá: - Tình trạng ốc tai - Chức năng tế bào lông ngoài ở tai trong.

9 - Tầm soát sức nghe đặc biệt ở trẻ sơ sinh, trẻ em hoặc trẻ khiếm thính. - Đánh giá sức nghe. Hình 3: Kết quả đo OAE (âm tính) ảnh minh họa - Phân biệt giữa nghe kém tiếp nhận (tổn thương tế bào lông ngoài) và nghe kém thần kinh (tổn thương tế bào lông trong, tổn thương thần kinh thính giác thân não). - Xét nghiệm nghe kém chức năng. 1.2.2.2.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiệm pháp đo âm ốc tai Nghiệm pháp đo âm ốc tai do được tiến hành nhanh, đơn giản và ít tốn kém do đó được sử dụng phổ biến trong sàng lọc khiếm thính ở trẻ sơ sinh cũng như trên lâm sàng. Hạn chế của nghiệm pháp là không thể tăng cường độ kích thích lên trên 70dB, vì nếu cường độ kích thích lớn quá sẽ xảy ra hiện tượng co một cách bị động của các tế bào lông ngoài ốctai khi các tế bào này bị tổn thương. Do đó mà kết quả đo âm ốc tai không thể giúp đánh giá tổn thương ốc tai trong các trường hợp nghe kém nặng trên 80dB [38].

10 1.2.2.3 Phản xạ cơ bàn đạp Phản xạ âm là phản xạ co các cơ tai giữa do kích thích âm, kết hợp với nhĩ lượng giúp phát hiện một số bệnh lý và tổn thương tai giữa, bệnh lý ốc tai và sau ốc tai. Hình 4: Phản xạ cơ bàn đạp, và Nhĩ lượng Ngưỡng phản xạ cơ bàn đạp. Ngưỡng phản xạ bàn đạp là cường độ âm kích thích thấp nhất phát sinh phản xạ bàn đạp và đo bằng sự thay đổi độ thông thuận âm. Biên độ phản xạ lớn hơn khi gia tăng mức kích thích. Cách đo ngưỡng phản xạ bàn đạp. Trên lâm sàng ngưỡng phản xạ bàn đạp được đo ở các tần số 500, 1000, và 2000 Hz và thường sử dụng âm dải rộng (BBN). Tần số 4.000 Hz không cần đo do sức nghe bình thường ở người lớn có ngưỡng phản xạ bàn đạp cao ở tần số này và khả năng thích ứng nhanh (Silverman, 1991).

11 Thiết bị đo đủ nhạy cảm cho phép phát hiện phản xạ phát sinh do âm dải rộng và cường độ thấp dao động khoảng 60 dB SPL. Độ tin cậy. Nghiên cứu của Forquer (1979) cho biết độ tin cậy cao đối với phép đo phản xạ bàn đạp nhiều lần trong nhiều ngày, thí dụ: sự khác biệt lớn nhất giữa trị số trung bình hai ngưỡng phản xạ bàn đạp bất kỳ chỉ khoảng 2.4 dB đối với nhóm có sức nghe bình thường và cũng tương tự đối với nhóm nghe kém tiếp nhận thần kinh (trung bình 2 dB). Ngưỡng phản xạ bàn đạp bình thường Ngưỡng phản xạ bàn đạp bình thường từ 85-100 dB SPL đối với âm đơn và từ 65-80 dB đối với âm dải rộng. Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của ngưỡng phản xạ bàn đạp đối bên và cùng bên bình thường. 1.2.2.4 Nghiệm pháp đo điện thính giác thân não (ABR) Lần đầu tiên vào năm 1970 Jewett và cộng sự đã chứng minh được những đáp ứng thính giác xuất phát từ thân não và có thể ghi lại được những đáp ứng này bằng cách đặt điện cực ở da đầu [101]. Năm 1977 kỹ thuật ABR đã được phát triển và ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng, đặc biệt là trong chẩn đoán khối u dây VIII [64]. Về thuật ngữ, hiện nay trong các y văn thế giới nghiệm pháp đo điện kích thích thính giác thân não có rất nhiều tên gọi khác nhau như đáp ứng thính giác thân não (ABR: Auditory Brainstem Response), điện thế kích thích thính giác thân não (BAEP: Brainstem Auditory Evoked Potentials) [118]. Tuy vậy để cho ngắn gọn, trong lâm sàng các tác giả trên thế giới và ở Việt nam thường dùng thuật ngữ đáp ứng thính giác thân não.