Luận án Tiến sĩ: Đánh giá hiệu quả giải pháp can thiệp bằng truyền thông giáo dục dinh dưỡng và bổ sung viên sắt trên phụ nữ độ tuổi 20 đến 35 tuổi người dân tộc Tày tại một số xã huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên

19 - Hướng dẫn những nhóm hoạt động cần thiết và đối tượng nghiên cứu để phân nhóm như đã dự định. - Lựa chọn các nhóm và viết mục tiêu truyền thông cho từng nhóm. Bước 4: Phát triển chiến lược truyền thông và cách thức thực hiện - Hoàn chỉnh và tóm tắt những kế hoạch thực hiện truyền thông. - Phát triển những hoạt động và những thông điệp chính sẽ sử dụng để tiếp cận và gây ảnh hưởng cho mỗi nhóm. - Biết những hoạt động nào và tài liệu nào sẽ sử dụng cho kế hoạch truyền thông và ở đâu bạn có kế hoạch tiếp cận với các nhóm đối tượng đích. Bước 5: Kế hoạch phát triển và đánh giá Khi xác định những thông tin của đối tượng cần: - Quyết định loại đánh giá nào là cần thiết và thoả mãn nhu cầu thông tin của đối tượng. - Xác định nguồn thông tin và lựa chọn phương pháp thu thập dữ liệu. - Công thức hoá thiết kế lượng giá nhằm minh họa phương pháp nào sẽ được áp dụng để thu thập được thông tin đáng tin cậy. - Phân tích số liệu và lập kế hoạch báo cáo. - Hoàn thiện và tóm tắt ngắn gọn kế hoạch thực hiện đánh giá. Bước 6: Công bố, phản hồi - Lồng ghép, nắm bắt, quản lý truyền thông và các kế hoạch đánh giá. - Ý kiến phản hồi và những bài học thu được. - Bổ sung, thay đổi cấu trúc chương trình dựa trên cơ sở những ý kiến phản hồi. - Thảo luận về những bài học thu được và những số liệu đánh giá với các nhóm đối tượng [53].

20 1.2.1.4. Các giai đoạn thay đổi hành vi về dinh dưỡng Mục tiêu cuối cùng của TTGDDD là thay đổi một hành vi theo hướng cải thiện tình trạng dinh dưỡng có lợi cho sức khoẻ, phòng chống được bệnh tật. Sự thay đổi này là kết quả của một quá trình tác động lâu dài qua các giai đoạn khác nhau. Quá trình thay đổi hành vi diễn qua 5 giai đoạn [54]: Giai đoạn 1: Đối tượng cần nhận ra hành vi của mình là có hại cho sức khoẻ bản thân và có thể cho cả cộng đồng. Việc này không phải là dễ, vì con người thường có xu hướng tự cho rằng các hành vi của mình là đúng đắn, không cần thiết phải thay đổi. Cần phải có dịp trải qua các kinh nghiệm không có lợi cho bản thân mới có thể nhận ra. Giai đoạn 2: Đối tượng phải quan tâm đến hành vi mới lành mạnh để thay thế hành vi cũ và có lợi cho sức khoẻ của mình, rồi tìm kiếm các thông tin về hành vi mới đó nhưng đến lúc này vẫn chưa có ý định thay đổi. Bước này có thể kéo dài vài tháng hoặc tới vài năm và thực tế có những người không bao giờ vượt qua được giai đoạn này. Giai đoạn 1 và 2 thuộc về nhận thức cảm tính nên các phương tiện thông tin đại chúng có tác dụng tốt nhất. Giai đoạn 3: Chuẩn bị cho sự thay đổi. Đây là bước ngoặt chuyển tiếp từ quá trình nhận thức cảm tính sang nhận thức lý tính, khi mà cá nhân đi đến quyết tâm đặt mục đích thay đổi và sẵn sàng thực hiện việc thay đổi. Trong bước này cá nhân chịu tác động mạnh bởi các yếu tố bên trong (lo sợ bị bệnh hoặc coi thường các tác hại của bệnh ...) và các tác động bên ngoài (thái độ của những người trong gia đình và của bạn bè...). Lúc này vai trò và sự giúp đỡ trực tiếp của nhân viên truyền thông là rất quan trọng. Các phương tiện thông tin đại chúng không còn tác dụng tốt như trước nữa.

21 Giai đoạn 4: Hành động để khắc phục các vấn đề cản trở sự thay đổi. Đối tượng phải tự thử nghiệm hành vi sức khoẻ mới rồi tự đánh giá xem kết quả có tác động ảnh hưởng đến sức khoẻ bản thân ra sao. Đây là giai đoạn làm thật để tự kiểm nghiệm trên chính bản thân mình, là giai đoạn khó khăn và quan trọng nhất, cần có sự giúp đỡ tích cực của truyền thông viên và những người thân có kinh nghiệm. Giai đoạn 5: Cuối cùng, đối tượng đi đến chỗ chấp nhận hay là từ chối thực hiện hành vi sức khoẻ mới đó. - Nếu chấp nhận thì đối tượng cần có sự hỗ trợ về mọi mặt để có thể duy trì được hành vi sức khoẻ mới đó trong một thời gian đủ dài để nó trở thành một thói quen mới, một nếp sống mới. Duy trì hành vi mới đạt được bằng cách tự kiểm soát, nâng cao và củng cố các kết quả đạt đợc với sự hỗ trợ từ bên ngoài. - Nếu từ chối thì đối tượng lại quay trở lại bước trước đó hoặc thậm chí từ bước 1, rồi tiến lên từng bước như đã làm. Thất bại có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào trong quá trình thay đổi, vì vậy đối tượng phải kiên trì, có quyết tâm cao và luôn được sự hỗ tr ợ từ bên ngoài trong quá trình thay đổi. Để thay đổi được một hành vi sức khỏe có hại đến một hành vi sức khoẻ có lợi, bản thân đối tượng nhiều khi phải trải qua chu trình trên đây nhiều lần. Đối tượng có thể chống đối lại sự thay đổi do thiếu hiểu biết, không được động viên, thiếu các phương tiện để giải quyết khó khăn. 1.2.1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của truyền thông thay đổi hành vi về dinh dưỡng * Yếu tố bên ngoài - Yếu tố kinh tế: Yếu tố kinh tế đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình thay đổi và duy trì hành vi. Ví dụ: Một bà mẹ mặc dù biết khi mang thai cần ăn uống bồi dưỡng hơn đặc biệt là các thức ăn động vật giàu chất sắt nhưng vì không có tiền mua nên luôn phải tiết kiệm, ăn uống kham khổ..

22 - Thói quen, truyền thống văn hóa: Truyền thống văn hóa đặc biệt là phong tục tập quán lạc hậu là những yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến việc thay đổi hành vi của đối tượng như tập quán cho trẻ ăn bột khi trẻ mới 3 – 4 tháng để trẻ cứng cáp,.... - Dịch vụ xã hội: Sự sẵn có của các dịch vụ xã hội như hệ thống thông tin, giáo dục giúp nâng cao nhận thức, sự tiếp cận dễ dàng với cơ sở y tế cũng ảnh hưởng rất lớn tới việc thay đổi hành vi. Ví dụ, mặc dù bà mẹ mang thai biết lợi ích của việc uống bổ sung viên sắt/folic nhưng trạm y tế, các hiệu thuốc quá xa nhà các bà mẹ sẽ khó khăn để có thể mua viên sắt/folic…. * Yếu tố bên trong - Tình trạng về thể chất: Là yếu tố bên trong mỗi cá nhân và đây có thể là yếu tố thúc đẩy hoặc kìm hãm sự thay đổi hành vi. Ví dụ, một bà mẹ có thể chất và sức khỏe tốt thì quá trình mang thai, sinh đẻ thuận lợi dễ dàng nên dễ dàng có suy nghĩ coi thường, khó khăn chuyển từ kiến thức thành thái độ và hành vi đúng. - Yếu tố tâm lý, tình cảm: Người phụ nữ được chồng và gia đình thương yêu, động viên chăm sóc tốt sẽ dễ dàng chấp nhận và duy trì các hành vi có lợi trong quá trình mang thai. - Kiến thức và kỹ năng: Là năng lực cần thiết để thực hiện một hành vi có lợi cho sức khỏe. Người phụ nữ và người thân trong gia đình không hiểu được các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai hoặc khi chuyển dạ sẽ không tìm đến cơ sở y tế kịp thời nếu có các dấu hiệu bất thường [55]. 1.2.1.6. Vai trò của truyền thông giáo dục sức khỏe trong cải thiện tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ Thiếu năng lượng trường diễn và thiếu máu hiên nay vẫn đang là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng tại các nước nghèo và các nước đang phát triển. Nhận thức của người dân nơi đây về mức độ ảnh hưởng của tình trạng

23 CED và thiếu máu tới sức khỏe còn chưa đầy đủ và đúng mực. Việc thay đổi hành vi để có một lối sống hợp lý là vấn đề rất quan trọng trong việc phòng, chống bệnh thiếu máu nhưng việc áp dụng trong thực tế lại không đơn giản vì những thói quen sinh hoạt không hợp lý đã tồn tại từ khá lâu và nhận thức của người dân cũng còn những hạn chế nhất định. - TTGDDD phòng chống thiếu máu là một quá trình tác động có mục đích, có kế hoạch đến suy nghĩ và tình cảm của người dân trong cộng đồng, nhằm nâng cao kiến thức về bệnh thiếu máu, thay đổi nhận thức và thực hành các hành vi lối sống lành mạnh để bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cá nhân, gia đình và cộng đồng [56]. - Trong TTGDDD phòng chống thiếu máu, chúng ta quan tâm nhiều nhất đến vấn đề là làm thế nào để mọi người hiểu được về bệnh thiếu máu, nguyên nhân, hậu quả và các biện pháp phòng chống về thiếu máu từ đó khuyến khích, hỗ trợ nhân dân thực hành hành vi có lợi cho sức khỏe và từ bỏ các hành vi có hại cho sức khỏe [57]. * Phương pháp TTGDDD trong cải thiện tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ: - Phối hợp với đài truyền hình, Đài phát thanh từ Trung Ương tới địa phương xây dựng và phát sóng các chương trình giáo dục sức khỏe – phổ biến kiến thức về bệnh thiếu máu nhằm cung cấp thông tin, phổ biến kiến thức (Thế nào là thiếu máu, thiếu máu dinh dưỡng; nguyên nhân, hậu quả và các biện pháp phòng chống) về bệnh thiếu máu đến với đại đa số người dân vì mục tiêu đảm bảo sức khoẻ cho cộng đồng đặc biệt là các đối tượng có nguy cơ cao như phụ nữ trong thời kì mang thai, cho con bú, PNTSĐ, trẻ em. Chương trình được xây dựng một cách ngắn gọn và sinh động thông qua các bài phỏng vấn, nói chuyện với chuyên gia, các tiểu phẩm - tình huống… Ngoài định hướng tuyên truyền nâng cao hiểu biết về bệnh, các chương trình

24 được phát sóng còn phải mang ý nghĩa giáo dục sâu sắc, giúp mọi người nhận thức đúng đắn về lối sống, quan điểm chưa đúng, tiến tới từ bỏ những thói quen xấu và thực hiện lối sống lành mạnh để phòng chống thiếu máu [6]. - Tại cộng đồng, tổ chức các buổi nói chuyện và tư vấn về thiếu máu với sự hợp tác của các cơ quan, đoàn thể và các tổ chức xã hộị như Hội Phụ nữ, Hội nông dân, trường học … Các buổi nói chuyện và tư vấn được tổ chức với sự hợp tác chặt chẽ của ngành Y tế và các Bộ, Ban, ngành khác… [6]. Tại các địa phương, tổ chức các buổi nói chuyện sức khỏe về thiếu máu cho đối tượng có nguy cơ cao trong cộng đồng, giúp đối tượng có điều kiện trao đổi với các chuyên gia về bệnh thiếu máu. TTGDDD kết hợp với các cơ quan truyền thông báo chí: Các bài giáo dục sức khỏe, phổ biến kiến thức về thiếu máu, tìm hiểu về bệnh thiếu máu… Các báo có số lượng độc giả lớn, cả trên báo viết và báo mạng. Đặt các bảng tuyên truyền Pano, áp phích về thiếu máu tại các vị trí công cộng như: Tại các điểm công cộng đông người qua lại, tại các bệnh viện tỉnh/thành phố; tại các bệnh viện và trung tâm y tế quận/huyện; tại các trạm y tế xã/phường…. Phân phát các tờ rơi tuyên truyền về bệnh thiếu máu cho các hộ gia đình, tờ rơi có nội dung dễ hiểu như: Thiếu máu là gì? Nguyên nhân, hậu quả của thiếu máu? Các cách phòng thiếu máu? Thực hiện lối sống lành mạnh phòng chống thiếu máu? [58]. Như vậy, việc nâng cao nhận thức cho người dân về các biện pháp dự phòng – phát hiện sớm, điều trị đúng thiếu máu giữ vai trò quan trọng trong giảm nguy cơ mắc cũng như giảm thiểu các hậu quả do thiếu máu gây ra và nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân. Trong đó truyền thong đóng vai trò quan trọng giúp người dân có được nhận thức, hành vi đúng trong việc phòng, phát hiện sớm và thực hiện các giải pháp cải thiện tình trạng thiếu máu. Các tài liệu truyền thông là công cụ hỗ trợ đắc lực cho cán bộ y tế cũng như truyền thông viên chuyển tải các kiến thức về thiếu máu đến với cộng đồng.

25 1.2.2. Mô hình khuynh hướng hành vi, yếu tố có thế tác động đến thay đổi hành vi và ứng dụng mô hình vào truyền thong giáo dục dinh dưỡng Đã có nhiều mô hình truyền thông giáo dục được áp dụng nhằm thay đổi hành vi sức khỏe như: Mô hình niềm tin sức khỏe, mô hình các giai đoạn của sự thay đổi, mô hình lý thuyết về hành động có lý do, mô hình về khuynh hướng hành vi và yếu tố có thể tác động đến thay đổi hành vi [51],[59]. Nghiên cứu của chúng tôi vận dụng mô hình về khuynh hướng hành vi và yếu tố có thế tác động đến thay đổi hành vi vào giáo dục dinh dưỡng nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu ở PNTSĐ. - Các tình huống truyền thông đều khác nhau, tuy nhiên có những câu hỏi chung được đặt ra cho bất kỳ một tình huống truyền thông nào. Những câu hỏi đó sẽ giúp chúng ta đáp ứng tốt hơn với các tình huống cụ thể của truyền thông. Những câu hỏi đặt ra để phân tích những tình huống truyền thông là: + Động cơ: Vì sao cần phải truyền thông (Why)? + Đối tượng: Ai là đối tượng truyền thông (Who)? + Loại: Loại truyền thông nào được sử dụng (What)? + Áp dụng: Truyền thông như thế nào (How)? Về động cơ: Vì sao cần phải truyền thông trong tình huống này? Câu hỏi được đặt ra để xem xét nhu cầu cần thiết của truyền thông hay vấn đề gì: Thiếu hụt trong kiến thức, niềm tin, thái độ hay hành động đã dẫn đến sự cần thiết phải truyền thông. Động cơ cũng sẽ giúp người truyền thông đặt ra mục đích của truyền thông. Về đối tượng đích: Ai là đối tượng trong tình huống truyền thông này? Người truyền thông đã biết gì về đối tượng? Trả lời câu hỏi này là cách để xác định đối tượng đích và nhu cầu của đối tượng, họ đã biết những gì và cần biết những gì. Nghiên cứu đối tượng đích còn giúp xem xét mối quan hệ của đối tượng đích với người truyền thông và ngược lại.

26 Về loại truyền thông: Những gì là những khía cạnh đặc trưng quan trọng được mô tả dưới dạng truyền thông cần thiết? Loại truyền thông nào là thích hợp trong tình huống này? Những gì là cấu trúc đặc trưng của loại truyền thông này? Về áp dụng: Làm thế nào để người truyền thông sử dụng tất cả các thông tin này vào hành động để tạo được hiệu quả trong tình huống truyền thông cụ thể? Động cơ + Đối tượng + Loại truyền thông = Áp dụng hiệu quả. Áp dụng thực tế: Cân nhắc đến thực tiễn, đảm bảo tính khả thi, phù hợp với nhóm đích. 1.2.3. Tổng quan một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả truyền thông giáo dục sức khỏe đến cải thiện tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ 1.2.3.1. Một số nghiên cứu về hiệu quả của truyền thông giáo dục sức khỏe trên thế giới Năm 1998 với mục tiêu cải thiện chất lượng bữa ăn bằng thịt gà được cung cấp từ cộng đồng tại Peru, Carrasco và cộng sự đã tiến hành tiếp thị xã hội trên PNTSĐ cho thấy lượng sắt, vitamin C và mức năng lượng khẩu phần tăng có ý nghĩa thống kê. Kết quả cũng cho thấy tỷ lệ thiếu máu giảm một cách rõ rệt có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp [60]. Tại Ethiopia năm 1999 tiếp thị xã hội đã làm tăng 72,0% thu nhập của các hộ gia đình tuy nhiên chi phí cho mua thực phẩm mới chỉ tăng 20,0%. Đồng thời, lượng vitamin A và sắt khẩu phần ở nhóm can thiệp tăng có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [61]. Giải pháp giáo dục tập trung vào cách bổ sung sắt như thế nào là tốt nhất và cách bảo quản sắt như thế nào cho một nhóm phụ nữ mang thai ở khoa Sản tại bệnh viện Colombo South Teaching của đại học Obstetric Unit ở ngoại ô thủ đô Sri Lanka trong nghiên cứu của tác giả Hemantha M. Senanayake và cộng sự năm 2009 tại Sri Lanka cho kết quả là có sự khác biệt đáng kể giữa

27 nhóm được can thiệp ở mức 34 tuần về các chỉ số Hb, nồng độ Ferritin huyết thanh, tỷ lệ thiếu máu (p<0,0001 đối với tất cả các thông số). Nghiên cứu cũng khẳng định TTGDDD phải là một phần không thể thiếu trong các chương trình bổ sung sắt, đặc biệt là trong các quần thể có những thói quen làm giảm đặc tính sinh học của sắt [62]. Một phân tích tổng quan hệ thống về vai trò của giáo dục sức khỏe trong giảm tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở trẻ vị thành niên đã được Mohammadmahdi Hazavehei và cộng sự tiến hành năm 2016. Nghiên cứu nhằm mục đích so sánh và phân tích hiệu quả của giải pháp can thiệp để ngăn ngừa hoặc giảm thiểu các yếu tố nguy cơ thiếu máu do thiếu sắt dựa trên phương pháp luận và sử dụng các mô hình lý thuyết về giáo dục sức khỏe. 11 nghiên cứu đã được chọn để phân tích và được chia thành ba loại tác động của giáo dục đối với hành vi: Yếu tố nguy cơ dẫn tới thiếu máu thiếu sắt, ảnh hưởng của giáo dục lên các yếu tố nguy cơ của thiếu máu do thiếu sắt và ảnh hưởng của giáo dục đối với hành vi nguy cơ dẫn tới thiếu sắt. Trong đó, có 3 nghiên cứu dựa trên mô hình lý thuyết về giáo dục sức khỏe và 8 nghiên cứu không sử dụng bất kỳ mô hình lý thuyết nào. Kết quả cho thấy giáo dục dựa trên lý thuyết và mô hình giáo dục sức khỏe có hiệu quả lớn trong dự phòng thiếu máu thiếu sắt. Bên cạnh đó, thời gian hoạt động can thiệp, thay đổi môi trường và sử dụng các phương pháp thú vị có ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả của giáo dục để dự phòng tình trạng thiếu sắt [63]. Nghiên cứu năm 2017 tại Iran của tác giả Marzieh Araban và cộng sự với mục tiêu điều tra hiệu quả của giáo dục dinh dưỡng dựa trên mô hình niềm tin sức khỏe để tăng lượng calo, sắt và lượng axit folic cho 76 phụ nữ mang thai tại bốn trung tâm y tế thành phố của Khuzestan. Hai buổi học đã được tổ chức với nội dung dinh dưỡng trong thời kì mang thai. Kết quả sau can thiệp cho thấy lượng sắt và acid folic trong khẩu phần ở phụ nữ mang thai đã tăng lên có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp (p< 0,05) [64].

28 1.2.3.2. Một số nghiên cứu về hiệu quả của truyền thông giáo dục sức khỏe về dinh dưỡng tại Việt Nam Ở nước ta, các bệnh mạn tính không lây có xu hướng ngày càng gia tăng và TTGDDD vẫn là một trong những giải pháp hữu hiệu, quan trọng nhất để giải quyết các vấn đề sức khỏe liên quan đến dinh dưỡng. Các hoạt động truyền thông đã được triển khai như: Tổ chức các chiến dịch truyền thông đại chúng; xây dựng và tăng cường TTGDSK trên môi trường mạng; biên soạn, xuất bản tài liệu truyền thông; tổ chức tư vấn dinh dưỡng; tổ chức tập huấn công tác giáo dục truyền thông cho cộng tác viên nhằm nâng cao kiến thức và thực hành dinh dưỡng hợp lý cho người dân [6]. Những nghiên cứu về hiệu quả của TTGDDD lên thay đổi hành vi của người dân về chăm sóc dinh dưỡng đã được nhiều tác giả thực hiện từ lâu. Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn thực hiện tại ba tỉnh Lâm Đồng, Vĩnh Long và Trà Vinh từ năm 1999 đến năm 2001 đánh giá hiệu quả của phương pháp truyền thông trực tiếp đến việc cải thiện thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ có con dưới 5 tuổi với một phương pháp duy nhất là điều hành thảo luận nhóm. Kết quả cho thấy đã có sự thay đổi về hành vi chăm sóc trẻ của các bà mẹ một cách có ý nghĩa thống kê khi so sánh với trước can thiệp [65]. Đến năm 2005, giải pháp tiếp thị xã hội và vận động xã hội dựa trên cộng đồng với những nội dung trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Khẩn và cộng sự đã nâng cao kiến thức và sự tham gia vào bổ sung sắt/acid folic hàng tuần ở PNTSĐ ở Việt Nam. Tỷ lệ tự mua và uống bổ sung hàng tuần viên sắt acid folic (60mg sắt nguyên tố và 3,5mg acid folic) ở phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh đẻ tăng từ 55,0% đến 92,0% [66]. Sự huy động cộng đồng tích cực tham gia vào TTGDSK năm 2007 đã làm thay đổi đáng kể về kiến thức chăm sóc thai nghén, chăm sóc trẻ nhỏ của bà mẹ có con dưới 5 tuổi ở huyện Đồng Hỷ, Thái Nguyên [52].