Luận án Tiến sĩ: Đánh giá hiệu quả giải pháp can thiệp bằng truyền thông giáo dục dinh dưỡng và bổ sung viên sắt trên phụ nữ độ tuổi 20 đến 35 tuổi người dân tộc Tày tại một số xã huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên

9 Hình 1.1: Mối liên quan giữa thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt trong quần thể Ở hình trên phần giao nhau giữa thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt có thể khác nhau giữa các quần thể khác nhau theo điều kiện kinh tế xã hội, địa lý, tuổi, giới tính nhưng phần giao nhau nhiều nhất xảy ra vẫn là do chế độ ăn nghèo sắt hoặc bị mất máu và các nguyên nhân khác [4]. - Tình trạng dự trữ sắt cạn kiệt: Tình trạng sắt cạn kiệt xảy ra khi sắt dự trữ trong cơ thể được biểu hiện bằng nồng độ Ferritin huyết thanh thấp hơn 15µg/L đối với PNTSĐ [38]. - Tình trạng thiếu sắt: Là tình trạng thiếu hụt dự trữ sắt trong cơ thể, có thể biểu hiện thiếu máu hoặc chưa có biểu hiện thiếu máu. Thiếu sắt thường là kết quả của thiếu sắt có giá trị sinh học cao từ khẩu phần, tăng nhu cầu sắt trong những giai đoạn cơ thể phát triển nhanh (có thai, trẻ em) hoặc tăng mất máu như bị chảy máu đường tiêu hóa do giun móc... [39].

10 - Thiếu máu do thiếu sắt: Là loại TMDD hay gặp nhất, xảy ra cùng một lúc với tình trạng thiếu sắt và thiếu máu. Thiếu máu do thiếu sắt có thể kết hợp với thiếu axit folic, thiếu vitamin B 12 [37]. 1.1.2.2. Phương pháp đánh giá tình trạng thiếu máu dinh dưỡng Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt được xác định khi có cả thiếu máu và thiếu sắt và được xác định bằng cách đo nồng độ Ferritin huyết thanh hoặc một số chỉ số khác như thụ thể Transferrin receptor huyết thanh [40]. - Ferritin huyết thanh: Là chỉ số quan trọng, khá nhạy để đánh giá tình trạng dự trữ sắt trong cơ thể. Nồng độ Ferritin huyết thanh được xác định bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch gắn enzym, còn gọi là phương pháp ELISA [40]. - Chỉ số Ferritin huyết thanh và Hb được sử dụng để chẩn đoán thiếu sắt: Nếu cả hai chỉ số đều giảm là thiếu máu do thiếu sắt; Ferritin huyết thanh giảm và Hb bình thường là có nguy cơ thiếu sắt; Ferritin huyết thanh bình thường và Hb giảm là thiếu máu không do thiếu sắt [40]. Đánh giá tình trạng thiếu máu đối với cá thể: WHO đã đưa ra ngưỡng Hb để đánh giá tình trạng TMDD ở PNTSĐ như sau [4],[41]: + Bình thường: Hb ≥ 120g/l + Thiếu máu nhẹ: 100g/l ≤ Hb < 120g/l + Thiếu máu vừa: 70g/l ≤ Hb < 100g/l + Thiếu máu nặng: Hb < 70g/l Đánh giá tình trạng thiếu máu trên quần thể: WHO cũng đã đưa ra mức phân loại thiếu máu để nhận định mức ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng dựa trên tỷ lệ thiếu máu ở PNTSĐ được xác định từ mức Hb như sau [4]:

11 + Bình thường: Tỷ lệ thiếu máu < 5,0% + Thiếu máu nhẹ: Tỷ lệ thiếu máu từ 5,0 – 19,9% + Thiếu máu trung bình: Tỷ lệ thiếu máu từ 20,0 – 39,9% + Thiếu máu nặng: Tỷ lệ thiếu máu ≥ 40,0% 1.1.2.3. Nguyên nhân và hậu quả của thiếu máu dinh dưỡng * Nguyên nhân của thiếu máu dinh dưỡng Thiếu máu dinh dưỡng là tình trạng thiếu một hay nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu bất kể lý do gì trong đó thiếu máu do nguyên nhân thiếu sắt thường gặp nhiều hơn cả. Những nguyên nhân dẫn đến TMDD (thiếu máu thiếu sắt) bao gồm: Chế độ ăn không đủ sắt, một dưỡng chất cần thiết cho quá trình tạo máu Thực phẩm là nguồn nguyên liệu cung cấp sắt chủ yếu nhằm đáp ứng nhu cầu sắt hàng ngày của cơ thể. Vì vậy, nguyên nhân thường gặp nhất dẫn tới thiếu máu thiếu sắt là do lượng sắt cung cấp từ bữa ăn không đủ. Lượng sắt trong bữa ăn thực tế hiện nay của người Việt Nam chỉ đạt 30 – 50% nhu cầu, nhất là ở các vùng nông thôn. Bên cạnh đó, lượng sắt từ khẩu phần chỉ được hấp thu từ 1 – 10% do chế độ ăn ít thức ăn nguồn gốc động vật, nhiều chất cản trở hấp thu sắt như tanin, phytate... Chính vì vậy để có được 2,5mg sắt/người/ngày thì cần phải có 24mg sắt/người/ngày từ khẩu phần hàng ngày [37]. Có hai loại sắt trong thực phẩm là sắt hem và sắt không hem. Hai loại sắt này có cơ chế hấp thu khác nhau. Sắt không hem chứa chủ yếu là muối sắt có nhiều trong thực phẩm nguồn gốc thực vật, sản phẩm của sữa, thực phẩm bổ sung sắt không hem và chiếm phần lớn lượng sắt khẩu phần, thường trên 85,0%. Sắt hem có chủ yếu từ Hb và Myoglobin có trong thực phẩm nguồn gốc động vật như thịt các loại, đặc biệt là thịt có màu đỏ thẫm. Mặc dù sắt hem chiếm tỷ lệ thấp trong khẩu phần nhưng tỷ lệ hấp thu lại cao hơn sắt không hem từ 2 – 3 lần và sự hấp thu sắt hem ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ức chế hay cạnh tranh trong khẩu phần [42].

12 Cơ thể kém hấp thu các chất dinh dưỡng Bản thân cơ thể kém hấp thu các chất dinh dưỡng trong đó có sắt như khi bị rối loạn tiêu hóa, mắc các bệnh về đường ruột. Sử dụng các thực phẩm có chứa nhiều chất gây hạn chế hấp thu sắt như tanin trong chè xanh, phytate có trong ngũ cốc ... cũng ảnh hưởng đến quá trình hấp thu sắt của cơ thể [37]. Nhu cầu sắt của cơ thể tăng cao Lượng sắt trong cơ thể rất ít, chỉ vào khoảng 2,5g ở nữ và 4g ở nam nhưng lại giữ vai trò sinh học rất quan trọng và được chuyển hóa gần như khép kín trong cơ thể nhưng mỗi ngày vẫn bị hao hụt một ít theo các con đường khác nhau như mồ hôi, phân, nước tiểu và tế bào niêm mạc bong ra. Ở người trưởng thành lượng sắt mất đi vào khoảng 0,9mg mỗi ngày ở nam (65kg) và 0,8mg mỗi ngày ở nữ (55kg). Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, lượng sắt mất theo kinh nguyệt khá nhiều, trung bình khoảng 0,4 – 0,5mg mỗi ngày. Như vậy ở phụ nữ lứa tuổi này tổng lượng sắt mất mỗi ngày là 1,25mg và có khoảng 5,0% chị em cao hơn 2,4mg [37]. Ở phụ nữ có thai tuy không mất sắt do hành kinh nhưng cần sắt để bổ sung cho rau thai, thai nhi và tăng khối lượng máu của người mẹ với nhu cầu toàn bộ là 1000mg. Nhu cầu đó không phân phối đều trong thời kì có thai mà tập trung vào những tháng cuối, lên tới 6,3mg/ngày. Đó là nhu cầu lớn không thể thỏa mãn được nếu chỉ dựa vào chế độ ăn, trừ phi cơ thể có một lượng dự trữ sắt khá lớn khoảng 500mg trước khi có thai [37]. Mắc các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng Khi cơ thể mắc bệnh nhiễm khuẩn thường gây nên kém hấp thu sắt. Nhiễm giun đặc biệt là nhiễm giun móc thường gây mất máu (khoảng 0,3ml/ngày) nên dễ bị thiếu máu thiếu sắt [42]. * Hậu quả của thiếu máu dinh dưỡng Giảm khả năng lao động Thiếu máu gây nên tình trạng thiếu oxy được vận chuyển đến các tổ

13 chức, đặc biệt ở não, ở tim và ảnh hưởng đến hoạt động của các cơ do đó làm giảm khả năng lao động ở những người bị thiếu máu. Một số nghiên cứu cho thấy năng suất lao động của người bị thiếu máu thấp hơn hẳn người bình thường, ngay cả khi tình trạng thiếu sắt chưa biểu hiện thành thiếu máu cũng làm giảm khả năng lao động, nếu tình trạng thiếu máu được cải thiện thì năng suất lao động cũng tăng lên [39],[43]. Ảnh hưởng tới năng lực trí tuệ Người bị thiếu máu dẫn đến thiếu oxy đưa tới não nên thường dễ bị mất ngủ, mệt mỏi, kém tập trung, dễ bị kích thích, khi già dễ bị mắc bệnh mất trí nhớ [39]. Ảnh hưởng tới thai sản Phụ nữ bị thiếu máu khi có thai dễ bị đẻ non, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của mẹ và con khi sinh nở, dễ bị chảy máu và bị mắc các bệnh nhiễm trùng ở thời kỳ hậu sản. Vì vậy người ta coi TMDD trong thời kỳ mang thai là một đe dọa sản khoa. Ngoài ra, trong quá trình mang thai mẹ bị thiếu máu cũng sẽ ảnh hưởng tới cân nặng sơ sinh, quá trình phát triển nhận thức, phát triển thần kinh của trẻ về sau [2],[3]. Giảm sức đề kháng của cơ thể Phụ nữ bị thiếu máu dinh dưỡng dễ bị ốm, dễ bị mắc các bệnh nhiễm trùng. Thiếu máu góp phần gây nên gánh nặng bệnh tật, tử vong, ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế xã hội của mỗi quốc gia trên thế giới. Báo cáo của các tổ chức UNICEF, USAID, World Bank ước tính rằng loại bỏ tình trạng thiếu máu ở người lớn tại những quốc gia bị ảnh hưởng nặng nhất sẽ làm tăng năng suất lao động lên 17,0% và tương đương với 2,0% tổng sản phẩm quốc nội [44]. 1.1.2.4. Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu dinh dưỡng Thiếu máu thiếu sắt cơ thể không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng, các triệu chứng thường rất nghèo nàn, không đặc hiệu do vậy người thiếu máu thiếu sắt không thể tự nhận ra mình có bệnh do thiếu sắt. Biểu hiện của thiếu máu nhẹ

14 là mệt mỏi, mất ngủ, kém tập trung. Đối với trẻ: nhận thức chậm, trí nhớ kém, trong lớp hay ngủ gật. Khi bị thiếu máu nặng có thể xuất hiện các triệu chứng: hoa mắt, chóng mặt, khó thở khi lao động gắng sức, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Lâm sàng thể hiện da xanh, niêm mạc nhợt (Đặc biệt là niêm mạc mắt và môi) móng tay khum hình thìa, khô, có nếp nhăn, đầu lưỡi có những đám nổi hạt sắc tố đỏ sẫm. Các triệu chứng trên thường là thiếu máu rất nặng hoặc đã kéo dài. Tuy nhiên, để đánh giá chính xác tình trạng thiếu máu, cần làm các xét nghiệm cần thiết cận lâm sàng đặc hiệu [43]. 1.1.2.6. Tình hình thiếu máu dinh dưỡng của phụ nữ tuổi sinh đẻ trên thế giới và tại Việt Nam * Tình hình thiếu máu dinh dưỡng của phụ nữ tuổi sinh đẻ trên thế giới Thiếu máu là vấn đề sức khỏe cộng đồng ảnh hưởng cả đến các quốc gia phát triển, đang phát triển và kém phát triển, gây hậu quả nặng nề đối với sức khỏe con người cũng như sự phát triển kinh tế xã hội. Thiếu máu do nhiều nguyên nhân gây ra nhưng phổ biến nhất vẫn là thiếu máu do thiếu sắt (50,0% thiếu máu là do thiếu sắt) [3]. Thiếu máu xảy ra ở tất cả các giai đoạn của chu kì vòng đời nhưng phổ biến nhất là ở phụ nữ có thai và trẻ nhỏ. PNTSĐ có nguy cơ cao thiếu máu do cạn kiệt sắt vì mất sắt trong các chu kì kinh nguyệt. Theo báo cáo của WHO dựa trên số liệu điều tra các quốc gia đại diện cho các châu lục từ năm 1995 đến 2011 cho thấy, tỷ lệ thiếu máu ở PNTSĐ là 29,4% (ảnh hưởng đến 528,7 triệu người). Tỷ lệ thiếu máu cao nhất là vùng Đông Nam Á (41,9%), tiếp đến là châu Phi (38,6%). Châu Âu và châu Mỹ có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn lần lượt là 22,6% và 16,8%. Như vậy châu Phi và châu Á là nơi bị ảnh hưởng nhiều nhất vì đây là khu vực nghèo nhất nên có thể có mối liên quan giữa thiếu máu và phát triển kinh tế xã hội [3]. Và cũng theo số liệu toàn cầu về thiếu máu của WHO, phân loại theo mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng với PNCT, số quốc gia có tỉ lệ thiếu máu mức nặng, trung bình và nhẹ là 68, 91 và 33 quốc gia. Ở PNTSĐ, chỉ có duy nhất một quốc

15 gia có tỉ lệ thiếu máu không có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng là vương quốc Bỉ. Số quốc gia có tỉ lệ thiếu máu ở PNTSĐ ở mức nặng, trung bình và nhẹ về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng lần lượt là 54, 78 và 58 quốc gia [45]. Ước tính trên toàn cầu đến năm 2012 có 29,0% PNTSĐ (496 triệu người) bị thiếu máu, trong đó thiếu máu nặng là 19 triệu. Vùng Đông Nam Á vẫn là vùng có tỷ lệ thiếu máu cao nhất 48,7%. Châu Phi có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn 46,3% [3]. Theo báo cáo năm 2016 của WHO, số phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh đẻ trên toàn thế giới bị thiếu máu là 578 triệu người. Các khu vực Châu Phi, Đông Nam Á và Địa Trung Hải có tỷ lệ thiếu máu cao nhất, trên 35,0% [46]. Một tổng quan hệ thống được tiến hành trên PNTSĐ (15 – 49 tuổi) và phụ nữ mang thai ở Ethiopia, Kenya, Nigeria và Nam Phi. Tổng quan bao gồm 65 cuộc điều tra và nghiên cứu từ Ethiopia (21 nghiên cứu), Kenya (11 nghiên cứu), Nigeria (21 nghiên cứu) và Nam Phi (12 nghiên cứu). Kết quả cho thấy, tỷ lệ thiếu máu ở PNTSĐ dao động từ 18,0 – 51,0%, thiếu sắt là 9,0 – 18,0% và thiếu máu do thiếu sắt ở mức 10,0% [47]. * Tình hình thiếu máu dinh dưỡng của phụ nữ tuổi sinh đẻ tại Việt Nam Một số kết quả nghiên cứu cho thấy TMDD vẫn đang là vấn đề sức khỏe có ý nghĩa cộng đồng quan trọng hàng đầu tại Việt Nam [10],[18],[19]. Thiếu máu thường gặp nhiều nhất ở phụ nữ có thai, PNTSĐ và trẻ em đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi. Ở nước ta, theo số liệu điều tra về thiếu máu toàn quốc của Viện Dinh dưỡng quốc gia năm 1995 cho thấy thiếu máu ở phụ nữ có thai là 53,0%; ở PNTSĐ là 45,0%. Đến năm 2009 tỷ lệ thiếu máu đã giảm một cách đáng kể so với năm 1995 ở tất cả các nhóm đối tượng, trong đó thiếu máu ở PNTSĐ giảm xuống còn 28,8% nhưng vẫn ở mức trung bình có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng theo phân loại của WHO [3],[48]. Cuộc điều tra vi chất giai đoạn 2014 – 2015 của Viện Dinh dưỡng cho thấy tỷ lệ thiếu

16 máu ở bà mẹ có thai vẫn còn cao 32,8%; ở bà mẹ không có thai là 26,6% trong đó có 37,7% bà mẹ thiếu sắt. Điều tra vi chất cũng cho thấy thiếu máu ở PNTSĐ vẫn còn ở mức cao 25,5% trong đó tập trung cao hơn ở miền núi (27,9%) và nông thôn (26,3%) thấp hơn ở khu vực đồng bằng (20,8%) nhưng vẫn ở mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [6]. Ngoài các nghiên cứu trên quy mô toàn quốc kể trên, trong thời gian qua, tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu riêng lẻ phản ánh sự phân bố tỉ lệ thiếu máu và các yếu tố liên quan ở PNTSĐ tại một số vùng miền. Kết quả điều tra tại 6 tỉnh thành đại diện của Việt Nam (Hà nội, Huế, Bắc Kạn, Bắc Ninh, An Giang, Đăk Lăk) do tác giả Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự tiến hành vào tháng 3 năm 2006 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNTSĐ là 26,7% và ở mức trung bình có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng theo phân loại của WHO. Tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở Bắc Cạn là 63,4%; tiếp đến là Hà nội 25,5%; An Giang 21,9%; Bắc Ninh 12,2%; Huế 12,0%. Cuộc điều tra này cũng cho thấy: PNTSĐ sống ở vùng nội thành có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn ngoại thành: 20,2% so với 24,7% [49]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tú Anh năm 2012 trên nhóm đối tượng công nhân nữ từ 18 – 45 tuổi cũng là những đối tượng thuộc nhóm PNTSĐ đang làm việc tại nhà máy giày da và nhà máy may Shewwon tỉnh Vĩnh Phúc thì tỷ lệ thiếu máu là 21,4% [31]. Để tìm hiểu tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu ở PNTSĐ tại Bắc Giang, tác giả Đinh Thị Phương Hoa và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu vào năm 2013, kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNTSĐ nơi đây là 16,2% [33]. Một nghiên cứu khác của Hồ Thu Mai năm 2013 tại Hòa Bình thì tỷ lệ thiếu máu ở PNTSĐ là 26,7% [34]. Ở Việt Nam, tình hình thiếu máu hiện nay vẫn là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng trong đó tập trung chủ yếu ở đối tượng trẻ em, phụ nữ đặc biệt

17 là phụ nữ trong thời kì mang thai, cho con bú và PNTSĐ. Thiếu máu được gọi là “nạn đói tiềm ẩn” vì các triệu chứng khó phát hiện, khi các triệu chứng biểu hiện rầm rộ thành bệnh đặc trưng thì dễ phát hiện nhưng sự tăng trưởng cả về thể chất và trí tuệ đã bị ảnh hưởng trong thời gian dài và đôi khi để lại những hậu quả nghiêm trọng không thể hồi phục được [6]. 1.2. Vai trò của truyền thông giáo dục sức khỏe đến cải thiện tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ 1.2.1. Khái niệm, vai trò của truyền thông giáo dục sức khỏe 1.2.1.1. Khái niệm về truyền thông giáo dục dinh dưỡng Truyền thông giáo dục dinh dưỡng (TTGDDD): Là biện pháp can thiệp nhằm thay đổi những tập quán, thói quen và các hành vi liên quan đến dinh dưỡng, nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng của các nhóm đối tượng trong cộng đồng [50]. Thực chất TTGDDD (hay truyền thông giáo dục sức khỏe) là quá trình hai chiều: dạy và học, trong đó có sự tác động qua lại giữa người thực hiện giáo dục dinh dưỡng và người được giáo dục dinh dưỡng. Người thực hiện TTGDDD không phải chỉ là người “Dạy” mà còn phải biết “Học” từ đối tượng của mình. Thu nhận những thông tin phản hồi từ đối tượng được TTGDDD là hoạt động cần thiết để người thực hiện TTGDDD điều chỉnh, bổ sung hoạt động của mình nhằm nâng cao kỹ năng, nâng cao hiệu quả các hoạt động TTGDDD và đánh giá kết quả mà đối tượng đã đáp ứng của quá trình TTGDDD [51]. Mục đích quan trọng cuối cùng của TTGDDD là làm cho mọi người từ bỏ các hành vi có hại và thực hành các hành vi có lợi cho sức khỏe, đây là một quá trình lâu dài, cần phải tiến hành theo kế hoạch, kết hợp nhiều phương pháp khác nhau, với sự tham gia của ngành y tế và các ngành khác cùng với người dân trong cộng đồng [52].

18 TTGDDD trong công tác chăm sóc dinh dưỡng là một hoạt động rất cần thiết, bởi nguyên nhân gốc rễ dẫn đến nạn đói và suy dinh dưỡng là sự thiếu kiến thức và sự nghèo khổ. Ở nước ta, hoạt động TTGDDD trong kế hoạch Hành động Quốc gia về dinh dưỡng (1995 – 2000) và tiếp theo là chiến lược quốc gia dinh dưỡng 2001 – 2010, 2011 – 2020 là một trong những giải pháp quan trọng đã được triển khai rộng rãi trên phạm vi toàn quốc và đã nhận được sự hưởng ứng tích cực của cộng đồng. Hoạt động TTGDDD đã từng bước được xã hội hóa với sự tham gia của nhiều bộ, ngành và các tổ chức đoàn thể xã hội. Kiến thức, thực hành về dinh dưỡng hợp lý đã từng bước được nâng lên nhất là các đối tượng như phụ nữ và bà mẹ [6]. 1.2.1.2. Các giai đoạn của truyền thông giáo dục sức khỏe trong cải thiện tình trạng dinh dưỡng Bước 1: Xác định và mô tả vấn đề - Nhận dạng và xác định vấn đề dinh dưỡng sẽ hướng đến trong chương trình can thiệp. - Xem xét và/hoặc tham khảo những nghiên cứu cần thiết để mô tả vấn đề. - Đánh giá các yếu tố và những vấn đề có thể ảnh hưởng đến dự án, bao gồm những điểm mạnh, điểm yếu, cơ hội và khó khăn. Bước 2: Phân tích vấn đề Những điểm chính trong bước này là: - Liệt kê nguyên nhân của vấn đề cần hướng đến. - Phát triển mục tiêu cho vấn đề. Xem xét các điểm mạnh, điểm yếu, cơ hội, các khó khăn, vấn đề đạo đức: kỹ thuật sử dụng, truyền thông, giáo dục, chính sách, luật lệ, can thiệp chọn lựa của cộng đồng. Bước 3: Nhận dạng và định hình đối tượng - Quyết định sự truyền thông là cần thiết như một sự can thiệp ưu thế hay chỉ là sự hỗ trợ cho những can thiệp khác.