Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp
7,004
838
188
31
+ Trước điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp ở bệnh nhân có nguy cơ
bệnh ĐMV toàn bộ cao.
+ Ngất ở bệnh nhân có nguy cơ toàn bộ bệnh ĐMV trung bình hoặc cao.
,677e012342%59:>?%
+ Chống chỉ định chung liên quan tới thuốc cản quang như bệnh nhân
suy thận mãn (không thể tiến hành chạy thận sau chụp) hoặc dị ứng thuốc cản
quang.
+ Bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp.
+ Bệnh nhân không hợp tác.
+ Phụ nữ có thai, đặc biệt trong 3 tháng đầu
,678->&/12UL6789:6)l2
Các thế hệ máy cắt lớp 64 dãy, 128 (1 nguồn phát và 2 nguồn phát) dãy
có thời gian cắt dài, độ phân dải thời gian từ 160-200ms nên cần duy trì nhịp
tim ổn định trong khoảng 60-70ck/phút, do đó bệnh nhân cần phải kiểm soát
nhịp tim để đạt được chất lượng hình ảnh tốt nhất. Mặt khác, liều chiếu tia xạ
còn cao (8-25mSv). Chất lượng hình ảnh có thể bị giảm chất lượng hoặc bị
nhiễu ở các bệnh nhân có rối loạn nhịp tim như rung nhĩ hoặc khó phối hợp
nín thở, béo phì…dẫn tới giảm độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác.
Để khắc phục những trường hợp như trên, các nhà sản xuất máy đã giải
quyết theo hai hướng. Hướng thứ nhất là tăng số đầu thu (detector) lên 128 –
256 - 320 dãy nhưng không tăng số bóng phát tia (duy trì 1 bóng phát tia).
[68]. Hướng thứ hai là tăng cả số đầu thu và số bóng phát tia để đạt được độ
phân giải thời gian tối ưu mà các hướng giải quyết chỉ tăng số đầu thu chưa
giải quyết được tối ưu. Thế hệ máy 256 dãy 2 bóng phát tia (mỗi bóng có 128
dãy) sử dụng hai nguồn phát tia là tube A và tube B nằm cách nhau gần 90 độ,
với tốc độ di chuyển bàn nhanh nên chỉ dưới 5 giây là có thể chụp được toàn
bộ cơ thể, độ phân giải thời gian thấp (75ms), tốc độ 0,28 giây cho 01 vòng
quay nên làm giảm một nửa thời gian quay của bóng, vì vậy không cần thuốc
32
kiểm soát nhịp tim. Với các bệnh nhân có nhịp tim lên đến 120ck/p hoặc có
loạn nhịp tim (rung nhĩ…), khó khăn trong hợp tác nhịn thở vẫn cho được
chất lượng hình ảnh cao. Nếu chụp ĐMV thì có thể liều chiếu xạ không quá
1mSv (miliSievert), hạn chế được các tác dụng bức xạ lên bệnh nhân [71],
[72]
Bảng 1. 2. So sánh một số thông số kỹ thuật các thế hệ máy chụp
cắt lớp vi tính đa dãy
64 dãy
256 dãy
1 bóng
phát tia
256 dãy
2 bóng
phát tia
320 dãy
1 bóng
phát tia
W>2A"\MO 165 -200 135 75 175
W>2A"MO 0,5-0,625 0,625 0,6 0,5
\ ! )l
MAO
0,33 0,28 0,3
ni91?02 + + +/- +
Uo ? )A
Mn%O
8-25 1-12 < 4
FGHIJnf%M6NNpOPq,Qr%M6N,,OPq6Q
Các thế
hệ máy
Các thông số
33
Hình 1. 2. Minh họa hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy
2 bóng phát tia
FGHIJsrM6NN8OPqbQ
1.3. Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan
1.3.1. Các nghiên cứu nước ngoài
Chụp CLVT ĐMV là một biện pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh ĐMV
không xâm nhập với các chỉ định cho ở các bệnh nhân nghi ngờ bệnh ĐMV,
đánh giá tái hẹp sau đặt stent và sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành. Các thế hệ
máy chụp CLVT sau này càng cải thiện được độ phân giải, tăng chất lượng
hình ảnh và độ chính xác trong chẩn đoán bệnh ĐMV.
Các nghiên cứu cho thấy các thế hệ máy CLVT 64 dãy trở lên là một
cuộc cách mạng trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Đa số các nghiên cứu cho thấy
với các máy CLVT 64 dãy có giá trị loại trừ chẩn đoán bệnh ĐMV cao
( ngoại trừ nghiên cứu CORE - 64). Một phân tích gộp (Mowatt và cs: 2008)
cho thấy với máy CLVT 64 dãy có độ nhậy 99%, giá trị dự báo âm tính đạt
100% ở cấp độ bệnh nhân có hẹp ý nghĩa ĐMV. Mặc dù vậy độ đặc hiệu thấp
hơn độ nhậy ở đa số các nghiên cứu, đặc biệt với các bệnh nhân có điểm calci
34
hóa cao. Ở cấp độ mạch cho thấy độ nhậy cao nhất ở thân chung ĐMV trái và
thấp nhất ở ĐM mũ (85%) [74].
Một nghiên cứu đa trung tâm (ACCURACY: Assessment by Coronary
Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive
Coronary Angiography) với các bệnh nhân đau ngực mà không có tiền sử
bệnh ĐMV và nguy cơ mắc bệnh ĐMV mức trung bình cho thấy với máy
CLVT 64 dãy cho độ nhậy và độ đặc hiệu là 94% và 83% nếu mức độ hẹp
trên 70% nhưng nghiên cứu cũng cho thấy với các bệnh nhân có điểm calci
hóa cao (>400 điểm) làm giảm đáng kể độ đặc hiệu [75].
Tuy nhiên, các thế hệ máy 1 nguồn phát mặc dù nâng được số đầu thu –
phát tia lên, cải thiện được độ phân giải thời gian và không gian… nhưng vẫn
cần dùng các thuốc kiểm soát nhịp tim. Với các bệnh nhân không nín thở tốt,
loạn nhịp tim, nhịp tim nhanh, đặc biệt là rung nhĩ…thì chất lượng hình ảnh
không đủ để chẩn đoán. Với hệ thống máy chụp CLVT 256 dãy 2 bóng phát
tia có tốc độ di chuyển bàn cao, thời gian quét ngắn, nên máy có thể chụp
được ĐMV ở các loại nhịp tim khác nhau: nhanh, chậm, không đều, bệnh
nhân béo phì…Các nghiên cứu về thế hệ máy 2 nguồn phát cho thấy khắc
phục được các điểm yếu của thế hệ máy 1 nguồn phát.
Một phân tích gộp (Salavati và cs: 2012) của 25 nghiên cứu sử dụng
máy CLVT 2 nguồn phát cho thấy ở cấp độ bệnh nhân thì độ nhạy, độ đặc
hiệu lần lượt là 99% và 89% [76]. Một phân tích gộp khác (Westwood và cs:
2013) cũng cho thấy máy CLVT 2 nguồn phát cho kết quả chẩn đoán chính
xác cao với cả những trường hợp bệnh nhân có nhịp tim nhanh [77]. Nghiên
cứu của Sebastien Leschka và cs. (2009) không dùng thuốc hạ nhịp tim β-
blocker thì 99% các đoạn mạch có chất lượng đủ để chẩn đoán. Đặc biệt, các
tác giả đều không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị chẩn
đoán của máy chụp CLVT trong nhóm bệnh nhân nhịp tim cao và nhóm bệnh
nhân nhịp tim thấp [78].
35
Yang X. và cs. (2015), nghiên cứu đặc điểm tổn thương ĐMV bằng
chụp CLVT 64 dãy ở 77 bệnh nhân có trên 3 yếu tố nguy cơtim mạch, THA
(tỷ lệ 85,7%), đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá… so
sánh với hình ảnh ĐMV của 39 người không có các yếu tố nguy cơnày. Kết
quả cho thấy, nhóm bệnh nhâncó yếu tố nguy cơcó tỷ lệ tổn thương ĐMV
lan toả là 81,8%, trong đó tổn thương LMCA, LAD, LCx và RCA lần lượt là
25,9%, 57,1%, 36,4% và 54,5% cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa p < 0,05. Tỷ
lệ bệnh nhâncó hẹp có ý nghĩa các nhánh ĐM trên lần lượt là: 15,6%, 50,7%,
27,3% và 38,9% cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa, p < 0,001. Tỷ lệ bệnh nhân
có mảng xơ vữa ĐMV ở các nhánh ĐM trên lần lượt là 25,9%, 57,1%, 36,4%
và 53,2% cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa, p < 0,05 [79].
Một nghiên cứu khác (Arash Mahdavi và cs: 2016) trên 47 bệnh nhân
được chụp CLVT 256 dãy 2 nguồn phát có đối chiếu với chụp ĐMV qua da ở
những bệnh nhân có triệu chứng bệnh ĐMV. Kết quả cho thấy 97,8% đoạn
mạch cho chất lượng hình ảnh tốt. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương
tính và âm tính ở cấp độ bệnh nhân lần lượt là 93,7%; 96,8%; 92,7%; 97,2%,
cấp độ đoạn mạch là 97,1%; 94,0%; 95,3%; 96,3% [80].
Koplaya và cs. (2016) nghiên cứu trên 186 bệnh nhân cho thấy độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính và giá trị chẩn đoán đúng ở cấp độ
đoạn mạch lần lượt là 90,1%, 97,4%, 98,6%, và 96,5% với liều xạ trung bình
là 1,3 mSv [81].
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước
Phan Đồng Bảo Linh (2010) nghiên cứu trên các bệnh nhân THA có
bệnh mạch vành so sánh với kết quả tổn thương mạch vành ở các bệnh nhân
không THA cho thấy tỷ lệ tổn thương, mức độ tổn thương, số nhánh tổn
thương cao hơn nhóm không có THA [82].
Nghiên cứu Nguyễn Quốc Khang (2011) trên các bệnh nhân có đái
tháo đường bằng chụp CLVT 64 dãy cho thấy độ nhậy/độ đặc hiệu ở thân
36
chung ĐMV trái là 71,4%/95,6%, Động mạch liên thất trước là 93,5%/89,7%,
nhánh mũ là 74,7%/94,3%, ĐMV phải là 74,2%/92,1% [83].
Phạm Minh Thông và cs. (2012) nghiên cứu trên 52 bệnh nhân được
chụp CLVT 256 dãy 2 bóng phát tia có đối chiếu với chụp ĐMV quy ước cho
thấy độ nhạy, độ đặc hiệu là, độ chính xác đều trên 93% [69]. Kết quả nghiên
cứu có hạn chế là số lượng bệnh nhân chưa nhiều nhưng cho thấy độ tin cậy
và giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV cao của máy cắt lớp 256 dãy.
Nghiên cứu của Phùng Bảo Ngọc (2013) cho thấy chính xác của chụp
CLVT so với chụp ĐMV qua da ở cấp độ bệnh nhân là 97,6% [84].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Loan (2015) trên các bệnh nhân
THA nguyên phát thì nguy cơ nguy cơ hẹp ĐMV gồm THA giai đoạn 2 -3,
tuổi trên 60, hút thuốc lá, đái tháo đường, BMI ≥ 23 [85]. Tuy nhiên nghiên
cứu cho thấy hạn chế là không có tiêu chuẩn vàng để đối chiếu tổn thương
(như chụp ĐMV qua da, siêu âm nội mạch ĐMV – IVUS), đặc biệt trên các
bệnh nhân có tổn thương nặng ĐMV.
Nghiên cứu của Cao Tấn Phước và cs (2016) trên các bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối bằng chụp CLVT cho thấy có trên 50% bệnh nhân có
điểm calci hóa trên 100 điểm, nhánh ĐMV trái có tỷ lệ vôi hóa 88,8% và
điểm calci hóa cao nhất trong các nhánh [86].
Một số các nghiên cứu khác cho thấy tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có
và không có THA còn liên quan đến vai trò của các yếu tố oxy hoá trong việc
hình thành các mảng vữa xơ động mạch. Tổn thương ĐMV thường gặp với tỷ
lệ cao, mức độ canxi hoá nặng hơn ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ
vữa xơ ĐMV cao như tuổi > 65, rối loạn lipid máu, THA, hút thuốc lá và đái
tháo đường...
Các nghiên cứu trên ở từng nhóm bệnh nhân cụ thể như THA có nhiều
yếu tố nguy cơ, THA có đái tháo đường, số lượng bệnh nhân chưa nhiều. Mặt
khác, các nghiên cứu cũng chưa đánh giá được toàn diện về mức độ tổn
37
thương ĐMV và liên quan của các tổn thương cơ quan đích, các yếu tố nguy
cơở bệnh nhân THA với mức độ tổn thương ĐMV. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài nhằm làm sáng tỏ thêm về tổn thương ĐMV ở bệnh
nhân THA nói chung đồng thời cũng đánh giá giá trị chẩn đoán của chụp cắt
lớp vi tính 256 dãy ĐMV trong chẩn đoán bệnh ĐMV.
38
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
6,,W&(
Nghiên cứu trên 186 bệnh nhân được chẩn đoán THA nguyên phát có
chỉ định chụp CLVT 256 dãy hai bóng phát tia tại Viện Tim Mạch Quốc gia –
Bệnh viện Bạch Mai.
6,6;t)A
+ Bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Bệnh nhân được chẩn đoán THA nguyên phát theo khuyến cáo của
Hội Tim mạch Việt Nam (2015).
+ Bệnh nhân có THA nguyên phát, có chỉ định và được chụp CLVT
256 dãy hai bóng phát tia ĐMV.
+ Bệnh nhân có THA đã được chụp CLVT 256 dãy hai bóng phát tia,
có chỉ định và được chụp ĐMV qua da.
6,b;?'
+ Bệnh nhân có chống chỉ định chung của thuốc cản quang đường
tĩnh mạch.
+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán NMCT cấp, đã được can thiệp ĐMV
qua da hoặc đã được mổ bắc cầu nối chủ vành.
+ Bệnh nhân đang mắc bệnh cấp tính như: sốt, nhiễm trùng…
+ Bệnh nhân có suy gan; suy thận; suy tim nặng, …
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.2. Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim Mạch Quốc gia - Bệnh Viện Bạch Mai.
2.3. Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 11/2014 đến tháng 06/2016.
2.4. Phương pháp nghiên cứu:
39
2.4.1. Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, so
sánh nội nhóm.
2.4.2. Cỡ mẫu:
Công thức tính cỡ mẫu tối thiểu:
(1 p)
n = Z
2
1-/2
------------
p
2
Z
2
1
/2
: Hệ số tin cậy. Với độ tin cậy 95% thì Z=1,96
p: Tỷ lệ lý thuyết
q = 1 – p
: Sai số tương đối, ta lấy 10% = 0,1
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Loan [85], tỷ lệ hẹp
mạch vành trên CLVT là 69,5% . Chúng tôi chọn p ước tính là p=0,695.
Với tỷ lệ 69,5% áp dụng công thức trên:
n = (1,96
2
x 0,305)/ (0,695 x 0,1
2
) = 169
Cỡ mẫu tối thiểu là 169 bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT 256 dãy hai
bóng phát tia (Dự kiến có thể có 10% đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu
hoặc không đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu nên cỡ mẫu cần chọn là 186
bệnh nhân)
2.4.3. Phương pháp chọn mẫu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi lấy liên tiếp 186 bệnh nhân có chỉ định
chụp CLVT 256 dãy tại Bệnh viện Bạch Mai.
2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu
2.5.1. Chẩn đoán tăng huyết áp:
+ Chẩn đoán THA theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam
(2015) [6]: THA được xác định khi HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90
mmHg với giá trị trung bình của 3 lần đo và ở ít nhất 3 lần khám trong
khoảng thời gian 1 tuần hoặc bệnh nhân có giá trị HA bình thường đang dùng
40
thuốc chống THA.
+ Quy trình đo HA theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam
năm 2008:
- Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắt
đầu đo HA.
- Tư thế ngồi đo HA là thường quy.
- Đối với người già và bệnh nhân Đái tháo đường, khi khám lần đầu
thì nên đo cả HA tư thế đứng.
- Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim,
thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
- Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác
biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa.
- Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn
- Băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào. Mép
dưới băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm.
- Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi
lên tiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2
mmHg/giây).
- Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định
HATT.
- Chọn HATTr thời điểm tiếng đập biến mất (pha V).
- Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt
gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao hơn
được theo dõi sử dụng lâu dài sau này.
- Tính HA dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu giữa hai lần đo đầu
tiên chênh lệch nhau > 5mm thì đo thêm nhiều lần nữa.