Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê đám rối thần kinh thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm trong các phẫu thuật chi dưới

DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm Likert .......................................................................... 7 Bảng 1.2: Thang điểm NRS ............................................................................ 7 Bảng 1.3: Chi phối cảm giác các dây thần kinh của ĐRTL ........................... 16 Bảng 1.4: Lịch sử các cách tiếp cận khoang ĐRTL ...................................... 31 Bảng 3.1: Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI ở hai nhóm ..................... 58 Bảng 3.2: Phân bố về giới tính, nghề nghiệp ở hai nhóm .............................. 59 Bảng 3.3: Phân bố về thói quen ở hai nhóm ................................................. 60 Bảng 3.4: Phân bố về tiền sử bệnh, ASA ở hai nhóm ................................... 60 Bảng 3.5: Phân bố về tiền sử phẫu thuật ở hai nhóm .................................... 61 Bảng 3.6: Phân bố về các loại bệnh ở hai nhóm............................................ 62 Bảng 3.7: Phân bố cách thức phẫu thuật ....................................................... 63 Bảng 3.8: Thời gian phẫu thuật .................................................................... 63 Bảng 3.9: Xét nghiệm công thức máu ........................................................... 64 Bảng 3.10: Xét nghiệm đông máu cơ bản ..................................................... 65 Bảng 3.11: Số lượng máu mất trong mổ và sau mổ 48 giờ ........................... 66 Bảng 3.12: Lượng dịch truyền trong mổ giữa hai nhóm ............................... 66 Bảng 3.13: Tỷ lệ BN phải truyền máu ở hai nhóm ........................................ 67 Bảng 3.14: Lượng máu trung bình phải truyền cho các BN phải truyền máu ...... 67 Bảng 3.15: Đặc điểm về lượng thuốc tê để gây tê tủy sống .......................... 68 Bảng 3.16: Lượng thuốc cấp cứu phải dùng trong mổ .................................. 68 Bảng 3.17: Thời gian từ lúc TTS đến khi phẫu thuật và bơm thuốc giảm đau ..... 69 Bảng 3.18: Chỉ số điểm giảm đau VAS lúc nghỉ (N) theo thời gian .............. 70 Bảng 3.19: Chỉ số điểm giảm đau VAS lúc vận động (V) theo thời gian ...... 71 Bảng 3.20: Tổng lượng levobupivacain tiêu thụ trên mỗi bệnh nhân ở hai nhóm sau 24 giờ, sau 48 giờ ................................................... 72

Bảng 3.21: Tỷ lệ số bệnh nhân phải dùng thêm perfalgan và morphin .......... 73 Bảng 3.22: Thời gian tập đi, vận động ở mỗi nhóm ...................................... 76 Bảng 3.23: Số ngày nằm viện ở mỗi nhóm ................................................... 76 Bảng 3.24: Ảnh hưởng lên mức độ an thần ở hai nhóm ................................ 82 Bảng 3.25: Mức độ vận động của hai nhóm ................................................. 84 Bảng 3.26: Các tác dụng phụ khác ............................................................... 85 Bảng 3.27: Đặc điểm kĩ thuật gây tê ĐRTL và NMC ................................... 87 Bảng 3.28: So sánh độ sâu của kim từ da đến ĐRTL giữa nam và nữ ........... 87

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Mức độ hài lòng của BN .......................................................... 74 Biểu đồ 3.2: Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên ........................................ 75 Biểu đồ 3.3: Thay đổi HATT theo thời gian ................................................. 77 Biểu đồ 3.4: Thay đổi HATTr theo thời gian ................................................ 78 Biểu đồ 3.5: Thay đổi HATB theo thời gian ................................................. 79 Biểu đồ 3.6: Thay đổi về nhịp tim theo thời gian .......................................... 80 Biểu đồ 3.7: Thay đổi tần số thở theo thời gian ............................................ 81 Biểu đồ 3.8: Thay đổi về SpO 2 theo thời gian ............................................... 82 Biểu đồ 3.9: Đánh giá tỷ lệ số BN bị bí đái .................................................. 83 Biểu đồ 3.10: Đánh giá tỷ lệ số BN bị tê bì chân .......................................... 84 Biểu đồ 3.11: Đánh giá sự thay đổi nhiệt độ theo thời gian........................... 86

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ chung dẫn truyền của các đường nhận cảm tổn thương ......... 6 Hình 1.2: Thước EVA đo độ đau theo thang điểm VAS ................................. 8 Hình 1.3: Hình ảnh cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng ................................ 10 Hình 1.4: Hình giải phẫu ĐRTKTL cắt ngang mức L4-L5 ........................... 11 Hình 1.5: Thần kinh đùi thoát ra từ khe gian đốt L4-L5 ............................... 12 Hình 1.6: Cấu tạo đám rối thần kinh thắt lưng .............................................. 14 Hình 1.7: Sơ đồ phân vùng cảm giác chi dưới .............................................. 15 Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm khoang thắt lưng theo mặt cắt dọc .................... 18 Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm khoang thắt lưng theo mặt cắt ngang ................ 19 Hình 1.10: Hình ảnh ĐRTL mặt cắt ngang cột sống với đầu dò đặt tại HPIC ..... 21 Hình 1.11: Cấu tạo phân tử levobupivacain .................................................. 22 Hình 1.12: Cách tiếp cận Winnie .................................................................. 29 Hình 1.13: Cách tiếp cận Chayen ................................................................. 30 Hình 1.14: Cách tiếp cận Capdevila ............................................................. 30 Hình 2.1: Monitoring 6 thông số .................................................................. 45 Hình 2.2: Bộ catheter ĐRTL có dây kích thích điện ..................................... 46 Hình 2.3. Máy siêu âm MySonoU5 .............................................................. 46 Hình 2.4. Máy kích thích thần kinh .............................................................. 47 Hình 2.5. Xác định điểm chọc kim theo Capdevilla ...................................... 49 Hình 2.6. Chọc kim dưới hướng dẫn siêu âm ............................................... 50 Hình 2.7. Hình ảnh đầu kim tiếp cận ĐRTL ................................................. 51

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật, đau sau mổ vừa là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ đồng thời là nỗi lo lắng, sợ hãi của bệnh nhân khi tiến hành phẫu thuật. Đau sau mổ làm cản trở hô hấp và vận động của bệnh nhân vì thế gây khó khăn cho việc áp dụng các biện pháp tập thở, tập vận động sớm, gây khó chịu, ảnh hưởng không tốt tới tâm lý người bệnh [1]. Ngoài ra, các nhà khoa học đã thừa nhận từ lâu rằng đau gây ra hàng loạt các rối loạn tại chỗ và toàn thân như tăng các stress của cơ thể với tổn thương, gây rối loạn nội tiết, chuyển hóa, hô hấp và tuần hoàn dẫn đến một số biến chứng sớm có thể gặp như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp [2]. Do đó, chất lượng vô cảm tốt, giảm đau sau mổ tốt quyết định không nhỏ tới kết quả của cả quá trình điều trị nói chung và khả năng phục hồi tốt trong thời gian hậu phẫu nói riêng. Trong các phẫu thuật chi dưới, chúng ta có một số lựa chọn, tuy nhiên tê tủy sống, tê ngoài màng cứng để mổ và giảm đau vẫn là những kĩ thuật được dụng rộng rãi nhất vì dễ thực hiện về mặt kĩ thuật tuy có một số rủi ro. Gây tê đám rối thắt lưng (ĐRTL) về lý thuyết cũng được mô tả từ lâu tuy nhiên khó thực hiện về mặt kĩ thuật [3],[4]. Năm 1974, Winnie là người tiên phong tiến hành gây tê ĐRTKTL để giảm đau sau mổ khớp háng, và sau đó một số tác giả đã phát triển kĩ thuật này để giảm đau trong một số phẫu thuật chi dưới [4],[5]. Tuy nhiên, trong thời kỳ này, kĩ thuật gây tê ĐRTKTL chủ yếu dựa vào các mốc giải phẫu vậy nên kết quả còn hạn chế và có thể gặp những tai biến nguy hiểm [3],[6],[7]. Sau này, nhờ có máy dò thần kinh, kết quả gây tê có khả quan hơn nhưng vẫn chưa đạt độ chính xác cao.

2 Trong vài năm gần đây, dưới sự hướng dẫn của siêu âm dò các thân thần kinh, trên thế giới, một số tác giả đã bắt đầu nghiên cứu, áp dụng gây tê đám rối thần kinh [8],[9], các thân thần kinh ngoại biên [10] để vô cảm trong phẫu thuật và giảm đau sau mổ đạt hiệu quả cao rõ rệt do vị trí chọc kim và tiêm thuốc đạt độ chính xác cao. Kĩ thuật gây tê ĐRTKTL dưới hướng dẫn của siêu âm cũng không nằm ngoài xu thế đó [11],[12], đã và đang được nghiên cứu như là một phương pháp giảm đau hữu ích trong một số phẫu thuật chi dưới [5],[13]. Siêu âm giữ vai trò chủ yếu trong việc đưa kim gây tê vào vùng ĐRTL, kết hợp với máy kích thích thần kinh nhằm kiểm chứng vị trí tối ưu của đầu mũi kim tiếp xúc với ĐRTL. Tuy nhiên, hiệu quả thực tế ra sao, các tác dụng phụ và tai biến như thế nào thì phương pháp này vẫn đang được nghiên cứu trên thế giới. Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu nào về gây tê đám rối thắt lưng dưới sự hỗ trợ của siêu âm. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê đám rối thần kinh thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm trong các phẫu thuật chi dưới” với các mục tiêu sau: 1. So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật chi dưới giữa gây tê đám rối thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm và máy kích thích thần kinh với gây tê ngoài màng cứng bằng levobupivacain. 2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn và những thuận lợi, khó khăn của gây tê đám rối thần kinh thắt lưng.

3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐAU 1.1.1. Định nghĩa đau Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa “Đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng) ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [1],[14]. Đau sau phẫu thuật được chia thành đau cấp tính và mạn tính [15] : - Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau mổ. - Đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật. 1.1.2. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật Đau sau mổ, bên cạnh lợi ích duy nhất được coi là tích cực vì cung cấp một cảnh báo có tổn thương mô, làm bệnh nhân và phần chi phẫu thuật bị đau gây phản ứng bất động để hồi phục nhanh hơn thì hầu như gây nhiều ảnh hưởng bất lợi cho người bệnh như [15]: - Gây đau khổ về thể chất và tinh thần cho người bệnh. - Làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy gây nguy hiểm tính mạng khi bệnh nhân có bệnh mạch vành kèm theo. - Ảnh hưởng lên hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi do ứ đọng. - Giảm nhu động ruột. - Hạn chế vận động do đau dẫn đến nguy cơ hình thành huyết khối. - Về lâu dài, đau cấp tính là một trong những yếu tố nguy cơ tiến triển thành đau mạn tính, ảnh hưởng đến cuộc sống sinh hoạt của bệnh nhân.

4 1.1.3. Cơ chế gây đau 1.1.3.1. Các thụ thể cảm nhận đau - Cơ quan nhận cảm (nociceptors) là các thụ thể chịu trách nhiệm phát hiện đau, bản chất của chúng là tận cùng các dây thần kinh, được phân bố đều ở da, diện khớp, màng xương, xung quanh thành mạch. Khi mô tổn thương, phản ứng viêm xảy ra khi các enzyme được tiết ra từ các tế bào bị hư hại sẽ kích thích các cơ quan cảm nhận đau gây ra một xung động dẫn truyền cảm giác đau. - Các loại thụ thể cảm nhận đau bao gồm các loại đáp ứng với các kích thích khác nhau: cơ học, hóa học, nhiệt, áp lực. - Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra cảm giác đau. - Các thụ thể cảm nhận đau có tính không thích nghi, do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau, có ý nghĩa quan trọng để duy trì việc thông báo cho trung tâm biết được những tổn thương gây đau đang tồn tại. 1.1.3.2. Các chất trung gian hóa học - Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng, tuy nhiên có thể giải thích do tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào bị tổn thương tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các chất kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P (pain). Các chất này tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể và gây ra cảm giác đau. - Chất P là một peptid có 11 acid amin được tiết ra ở tủy sống khi có xung động từ các sợi Aδ và C, được xem như chất trung gian thần kinh về đau. 1.1.3.3. Dẫn truyền cảm giác đau *Dẫn truyền hướng tâm: Bao gồm các quá trình như sau: - Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác

5 hướng tâm gồm nhiều loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau, trong đó, sợi Aδ dẫn truyền cảm giác đau nhanh và sợi C dẫn truyền cảm giác đau chậm. - Sự dẫn truyền thông tin đau dựa trên điện thế hoạt động diễn ra trong các sợi thần kinh gây ra bởi sự trao đổi của các ion qua màng tế bào thần kinh do việc kích thích đau gây mở kênh natri của tế bào thần kinh dẫn đến hiện tượng khử cực tế bào. Sự dẫn truyền này lan dọc các dây thần kinh bằng con đường hướng tâm theo neuron thứ nhất ở các cơ quan nhận cảm ngoại vi tới sừng sau tủy sống nơi các sợi nhận cảm đau Aδ và C kết thúc. - Dẫn truyền từ tủy sống lên não: sau khi kết thúc ở neuron thứ nhất, dẫn truyền đau sẽ tiếp xúc với neuron thứ hai, các sợi trục của neuron thứ hai chạy qua mép xám trước bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị. - Trung tâm cảm nhận đau: đồi thị là cơ quan cảm nhận đau trung ương, có các tế bào thuộc neuron cảm giác thứ ba, từ đó cho các sợi hợp thành bó thị vỏ đi lên vỏ não để phân tích và ra quyết định đáp ứng. *Đường truyền li tâm: Từ vỏ não, con đường dẫn truyền ly tâm được kích hoạt và được chuyển đi từ vỏ não, đồi thị và thân não, bên trong chất xám quay trở lại cơ quan nhận cảm ngoại vi giúp di chuyển các phần của cơ thể bị ảnh hưởng bởi kích thích gây đau. *Trong phẫu thuật chi dưới: Kích thích đau từ vùng phẫu thuật chi dưới sẽ được truyền theo con đường hướng tâm từ các mô bị tổn thương lên tủy sống thông qua neuron thứ nhất bằng các sợi dẫn truyền Aδ và C, sau đó bắt chéo sang cột bên đối diện bằng các sợi của neuron thứ hai và tiếp tục lên trung tâm cảm nhận đau ở đồi thị, nơi có các tế bào neuron thứ ba.

6 Hình 1.1: Sơ đồ chung dẫn truyền của các đường nhận cảm tổn thương [ theo http://www.benhvien103.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/gay- me/co-so-giai-phau-sinh-ly-cua-dau-sau-phau-thuat/978/] 1.1.4. Lượng giá cường độ đau Để lượng giá cường độ đau, người ta thường dùng các thang lượng giá chủ quan của người bệnh và thường là các thang lượng giá một chiều, ít khi sử dụng các thang lượng giá đa chiều vì phức tạp. 1.1.4.1. Thang điểm Likert 5 điểm: Là thang điểm thông dụng nhất, được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường độ đau được sắp xếp theo thứ tự như sau: