Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi và vi khuẩn gây bệnh của viêm phổi bệnh viện ở người lớn điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương
5,876
327
169
102
Theo Muller NL (2001), đặc điểm hình thái tổn thương viêm phổi trên
phim X quang phổi chuẩn liên quan đến đường xâm nhập của vi khuẩn qua hệ
thống khí phế quản, đường máu hoặc đường tiếp xúc trực tiếp với các cơ quan
lân cận. Hình thái tổn thương viêm phổi cũng liên quan đến đặc điểm phát
triển tổn thương và liên quan đến các vi khuẩn gây bệnh khác nhau. Trong
viêm phổi thùy, tình trạng viêm thường bắt đầu ở khoảng khí đoạn xa, dịch
viêm lấp đầy các khoảng khí trong phế nang và lan theo các lỗ Koln, ống
Lamber rộng ra toàn bộ thùy phổi. Các phế quản không bị lấp đầy, vẫn còn
chứa khí do vậy có thể thấy hình ảnh phế quản hơi trong thùy phổi đông đặc.
Hình ảnh viêm phổi thùy thường gặp ở bệnh nhân viêm phổi do S.
pneumoniae và cũng có thể do các vi khuẩn khác như K. pneumoniae. Trong
viêm phế quản phổi, tổn thương thường bắt đầu quanh hoặc trong phế quản
tiểu thùy, tổn thương lan theo đường phế quản gây tổn thương toàn bộ tiểu
thùy. Hình ảnh viêm phế quản phổi thường do vi khuẩn Staphylococus aureus
và các vi khuẩn gram âm [56].
Về đặc điểm phân bố tổn thương, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy tổn thương lan tỏa cả 2 phổi gặp ở 59,9% bệnh nhân nghiên cứu, tổn
thương khu trú ở một thùy phổi gặp với tỷ lệ thấp hơn, 26%. Vị trí tổn thương
gặp ở thùy dưới với tỷ lệ cao hơn so với thùy trên và thùy giữa (Bảng 3.11).
Nhiều tác giả cho rằng do cơ chế xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh vào đường
hô hấp dưới chủ yếu do hít dịch bị nhiễm khuẩn từ đường hô hấp trên và do vị
trí, cấu tạo giải phẫu của hệ thống phế quản nên các tổn thương viêm phổi
thường gặp ở thùy dưới nhiều hơn và ở 2 phổi. Nghiên cứu trên bệnh nhân
VPLQTM được xác định bằng giải phẫu bệnh cũng cho thấy tổn thương lan
tỏa chiếm ưu thế so với tổn thương khu trú và thường gặp ở các phân thùy
dưới và sau [57].
Các tổn thương phối hợp trên phim X quang phổi: Nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy khí phế thũng là tình trạng bệnh lý phối hợp thường gặp
103
nhất, gặp ở 65,4% bệnh nhân nghiên cứu, các tổn thương phối hợp hay gặp
tiếp theo là xơ sẹo cũ, tràn dich màng phổi và tổn thương thâm nhiễm, lần
lượt với tỷ lệ19,7%, 17,3% và 10,2% (Bảng 3.13). Theo chúng tôi, kết quả
này phù hợp với đặc điểm bệnh nền của bệnh nhân nghiên cứu, trong đó
COPD là bệnh nền hay gặp nhất với tỷ lệ 66,1% (Bảng 3.4).
So sánh các đặc điểm X quang phổi ở 2 nhóm bệnh nhân VPLQTM và
bệnh nhân VPBVKLQTM, chúng tôi nhận thấy không có sự khác nhau về
hình thái tổn thương, mức độ lan tỏa tổn thương, vị trí tổn thương giữa 2
nhóm bệnh nhân nhưng có sự khác nhau về tính chất xuất hiện tổn thương.
Xuất hiện tổn thương thâm nhiễm mới gặp với tỷ lệ cao hơn ở bệnh nhân
VPLQTM và ngược lại tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm tiên triển
cao hơn ở nhóm bệnh nhân VPBVKLQTM với p < 0,05 (Bảng 3.12). Chúng
tôi cho rằng có sự khác biệt về tính chất xuất hiện tổn thương giữa 2 nhóm
bệnh nhân VPLQTM và VPBVKLQTM có thể do sự khác biệt về tỷ lệ các
bệnh nền vào viện của bệnh nhân. Các bệnh lý viêm phổi, lao phổi là những
bệnh nền vào viện gặp với tỷ lệ cao hơn ở nhóm bệnh nhân VPBVKLQTM so
với nhóm bệnh nhân VPLQTM, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê (Bảng 3.4).
Esperatti M và cộng sự (2010) nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân
điều trị tại ICU cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương lan tỏa ở cả 2
bên phổi của 2 nhóm bệnh nhân VPLQTM và VPBVKLQTM tương đương
nhau [123].
4.3. VI KHUẨN HIẾU KHÍ GÂY BỆNH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
4.3.1. Vi khuẩn hiếu khí gây bệnh
4.3.1.1. Số loài vi khuẩn gây bệnh phân lập trên mỗi bệnh nhân
Trên 127 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi phân lập được 134 chủng vi
khuẩn hiếu khí gây bệnh. Có 7 bệnh nhân phân lập được 2 loài vi khuẩn gây
bệnh, chiếm tỷ lệ 5,5% (Bảng 3.14).
104
Vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về cơ chế bệnh sinh cũng như sự
tương tác giữa các vi khuẩn gây bệnh trong các trường hợp có nhiều hơn 1 vi
khuẩn gây viêm phổi trên một bệnh nhân. Tuy nhiên, phát hiện nhiều vi khuẩn
gây bệnh trên một bệnh nhân luôn thường gặp trong các nghiên cứu trên bệnh
nhân VPBV mặc dù sử dụng các bệnh phẩm phân lập và kĩ thuật cấy khác
nhau. Tỷ lệ phân lập được đa vi khuẩn khác nhau trong các nghiên cứu:
Nghiên cứu của Fagon JY và cộng sự trên bệnh nhân VPLQTM sử dụng kĩ
thuật cấy định lượng bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ qua nội soi phế quản
cho thấy tỷ lệ phân lập được nhiều hơn 1 loài vi khuẩn gây bệnh là 40% [99];
Nghiên cứu của Phạm Hoàng Yến và cộng sự (2011) tại Bệnh viện Phổi
Trung ương trên các đối tượng bệnh nhân viêm phổi bao gồm cả viêm phổi
mắc phải ở cộng đồng và VPBV sử dụng kĩ thuật cấy bán định lượng cũng
cho thấy tỷ lệ phân lập được 2 loài vi khuẩn/bệnh nhân là 7,1% [130]; Nghiên
cứu của Phạm Thái Dũng (2013) trên đối tượng bệnh nhân VPLQTM tại khoa
Hồi sức cấp cứu bệnh viện 103 sử dụng dịch hút khí phế quản thu thập bằng
phương pháp mini-BAL cho thấy tỷ lệ phân lập được nhiều hơn 1 loài vi
khuẩn gây bệnh trên mỗi bệnh nhân là 12,1% [54].
Kết quả vi sinh phân lập được nhiều hơn một loài vi khuẩn gây bệnh
luôn là một thách thức đối với các thầy thuốc lâm sàng trong việc cân nhắc
lựa chọn kháng sinh điều trị vi khuẩn gây bệnh thực sự.
So sánh tỷ lệ phân lập được đa vi khuẩn ở bệnh nhân VPLQTM và
bệnh nhân VPBVKLQTM: Esperatti M và cộng sự (2010) đã nghiên cứu
phân lập vi khuẩn gây bệnh từ các bệnh phẩm đờm, dịch ETAs, dịch BAL,
bệnh phẩm PSB thu thập từ nhóm bệnh nhân VPLQTM (164 bệnh nhân ) và
nhóm bệnh nhân VPBVKLQTM (151 bệnh nhân) điều trị ở ICU cho thấy
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đa vi khuẩn giữa 2 nhóm
[123]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy kết quả tương tự, tỷ lệ phân
105
lập được đa vi khuẩn ở nhóm bệnh nhân VPLQTM và VPBVKLQTM tương
đương nhau, lần lượt là 4,6% và 6,5%.
4.3.1.2. Các loài vi khuẩn gây bệnh phân lập được
Các kĩ thuật cấy phân lập và định danh vi khuẩn không cho kết quả
ngay được mà cần có thời gian vì vậy trong thực hành lâm sàng, các số liệu về
tình hình mắc các loài vi khuẩn gây VPBV trong mỗi khu vực dặc biệt là tại
mỗi cơ sở khám chữa bệnh đóng vai trò quan trọng để có quyết định lựa chọn
điều trị kháng sinh sớm và phù hợp làm giảm tỷ lệ tử vong và các hậu quả của
bệnh. Việc lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu không phù hợp sẽ có nguy
cơ làm tăng tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn cũng như làm tăng tỷ lệ tử
vong do VPBV ngay cả khi đã được đổi kháng sinh khác phù hợp sau đó.
Nghiên cứu cho thấy việc thay đổi điều trị kháng sinh ngay khi có kết quả cấy
phân lập vi khuẩn có thể cũng không làm giảm được nhiều nguy cơ tử vong
cao của liệu pháp điều trị kháng sinh ban đầu không phù hợp trước đó [131].
Kết quả nghiên cứu phân lập vi khuẩn hiếu khí của chúng tôi có 9 loài
vi khuẩn gây bệnh trong tổng số 134 chủng vi khuẩn phân lập được, chủ yếu
là các loài vi khuẩn gram âm, chiếm tỷ lệ 94,8%. 3 loài vi khuẩn chiếm tỷ lệ
cao nhất và chiếm tỷ lệ chủ yếu là A.baumannii, P.aeruginosa và
K.pneumoniae với tỷ lệ lần lượt là 43,3%, 29,9% và 14,2%. Các loài vi khuẩn
Escherichia coli, Moraxella catarrhalis, Stenotrophomonas maltophilia,
Providencia stuartii và Enterobacter cloacae gặp với tỷ lệ thấp từ 0,7% đến
3,0%.
Vi khuẩn Gram dương, gặp 7 chủng S. aureu, chiếm tỷ lệ 5,2% (Bảng 3.16).
Các nghiên cứu ở trong và ngoài nước đều cho thấy các vi khuẩn gây
bệnh thường gặp nhất của VPBV là A. baumannii, P. aeruginosa, K.
pneumonia, S. aureus, E. coli, và Enterobacter species. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc
từng loài vi khuẩn thay đổi khác nhau giữa các nghiên cứu. Số liệu nghiên cứu
giám sát ở Hoa Kỳ năm 2009-2010 cho thấy tỷ lệ S. aureus từ 20% -30%, P.
aeruginosa từ 10% -20%, trực khuẩn gram âm đường ruột từ 20% - 40%, A.
106
baumannii từ 5% -10% [93]. Ở khu vực châu Á, theo Rajesh Chawla, A.
baumannii là vi khuẩn thường gặp nhất ở các nước Ấn độ, Malayxia,
Pakixtan và Thái Lan, chiếm tỷ lệ từ 23% đến 58,5%. Trong khi
Pseudomonas spp chiếm tỷ lệ cao nhất ở Trung Quốc và Philippines, tỷ lệ từ
18% - 42,1%. S. aureus kháng methicillin (MRSA) gặp với tỷ lệ cao ở Hàn
Quốc và Đài Loan, từ 18% đến 23% (Bảng 4.2)
Bảng 4.2. Tỷ lệ % các vi khuẩn gây VPBV ở 1 số nước Châu Á [94]
Vi khuẩn gây
bệnh
Ấn Độ
Pakistan
Trung Quốc
Hàn Quốc
Malaysia
Đài Loan
Thái Lan
Philippines
Pseudomonas spp 20 15-18 18 23 17.6 21 17.8 42.1
A. baumannii 38 58.5 16 9 23 20 28.2 13.1
MRSA 5 18 16 23 11.8 18 7.6
K. pneumoniae 23 14 11 5.8 9 7.7 26.3
E. coli 6.1 3.6 2.8
Enterobacteriaceae
8.2 8 3.2
Các nghiên cứu gần đây ở trong nước tại các bệnh viện khác chủ yếu
trên đối tượng bệnh nhân VPLQTM cho thấy A. baumannii, P. aeruginosa,
K. pneumonia là những vi khuẩn thường gặp chiếm tỷ lệ cao nhất, nhưng có
sự khác biệt về tỷ lệ các loài vi khuẩn giữa các nghiên cứu. Trong các nghiên
cứu tại bệnh viện Bạch Mai, A. baumannii chiếm tỷ lệ từ 11% đến 91,8% và
có xu hướng tăng lên trong các nghiên cứu về sau; P. aeruginosa chiếm tỷ lệ
từ 41,5% - 59% và K. pneumonia chiếm tỷ lệ 13% - 17%. Các nghiên cứu
cũng cho thấy vi khuẩn Gram dương S. aureus chiếm tỷ lệ dưới 10%
[91],[108],[55],[109]. Các nghiên cứu tại bệnh viện 103, bệnh viện 108 và một
số bệnh viện tại thành phố Hồ chí Minh cũng cho thấy vi khuẩn gram âm chiếm
107
tỷ lệ chủ yếu trên 70,6% và các vi khuẩn P. aeruginosa, A. baumannii, K.
pneumoniae, E. coli là những vi khuẩn thường gặp nhất. Vi khuẩn gam dương
gặp với tỷ lệ thấp từ 10,3% đến 11,5% [54],[110],[112],[132].
Một nghiên cứu cùng địa điểm với nghiên cứu của chúng tôi, tại Bệnh
viện Phổi Trung ương nhưng trên đối tượng bệnh nhân viêm phổi chung bao
gồm cả bệnh nhân VPBV và viêm phổi cộng đồng có kết quả khác biệt với
nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu cho thấy K. pneumoniae chiếm tỷ lệ
cao nhất (16%), tiếp đến là P. aeruginosa chiếm tỷ lệ 12,3% và có tỷ lệ cao
các loài vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi cộng đồng [130].
Các nghiên cứu trên đối tượng VPBV bao gồm cả VPLQTM và
VPBVKLQTM: Nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung (2007) trên 112 đối
tượng bệnh nhân VPBV ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất thành phố
Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ bệnh nhân phân lập được trực khuẩn gram âm gặp
là 85,7% và cầu khuẩn gram dương gặp là 17,8%. Tỷ lệ bệnh nhân phân lập
được K. pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất 58,9%, tiếp đến là P. aeruginosa
với tỷ lệ 55,4%, Acinetobacter spp với tỷ lệ 14,3%, Enterobacter spp với tỷ lệ
9,8% [111]. Nghiên cứu của Lã Qúy Hương (2012) tại Trung tâm Hô hấp
bệnh viện Bạch Mai trên đối tượng bệnh nhân VPBV cho thấy vi khuẩn gram
âm gặp với tỷ lệ 95,3%, trong đó A. baumannii là vi khuẩn thường gặp nhất
(62%), nghiên cứu của tác giả không gặp trường hợp vi khuẩn gram dương nào,
tuy nhiên nghiên cứu của tác giả chỉ phân lập được 21 chủng vi khuẩn trên 32
bệnh nhân nghiên cứu [126].
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu ở trong nước
cho thấy ở bệnh nhân VPBV cũng như ở bệnh nhân VPLQTM, có sự khác nhau
về tỷ lệ các loài vi khuẩn thường gặp ở các đối tượng bệnh nhân và các địa
điểm nghiên cứu khác nhau . Tuy nhiên, vi khuẩn hiếu khí gây bệnh chủ yếu là
trực khuẩn gram âm, trong đó 3 loài vi khuẩn thường gặp nhất, chiếm đa số là
A. baumannii, P. aeruginosa và K. pneumoniae. Kết quả này cho thấy việc khó
108
khăn trong điều trị VPBV vì các vi khuẩn gây bệnh này thường là những vi
khuẩn đa kháng kháng sinh, có tỷ lệ đề kháng cao với hầu hết các kháng sinh
thường dùng.
4.3.1.3. Bệnh phẩm cấy phân lập vi khuẩn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán lâm
sàng VPBV đều được thu thập bệnh phẩm không xâm nhập bao gồm đờm và
dịch khí phế quản hút qua ống nội khí quản (ETAs) để cấy phân lập vi khuẩn
hiếu khí gây bệnh, trong đó lấy đờm được thực hiện ở bệnh nhân không có đặt
ống nội khí quản và thực hiện hút dịch ETAs ở bệnh nhân đang có đặt ống nội
khí quản hoặc mở khí quản. Tùy thuộc vào các điều kiện của bệnh nhân, các
bệnh nhân có thể được thực hiện cấy các bệnh phẩm xâm nhập bao gồm: dịch
BAL qua nội soi phế quản ống mềm, dịch màng phổi, cấy máu.
Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số các vi khuẩn phân lập được từ cấy
các bệnh phẩm không xâm nhập, trong đo có 50,7% các chủng vi khuẩn phân
lập từ bệnh phẩm đờm và 42,5% chủng vi khuẩn phân lập được từ dịch
ETAs. Các vi khuẩn phân lập từ cấy dịch BAL qua nội soi phế quản, dịch
màng phổi và cấy máu chiếm tỷ lệ thấp (Bảng 3.16). Tỷ lệ riêng đối với từng
vi khuẩn: 98,3% chủng Acinetobacter baumannii, 87,5% chủng Pseudomonas
aeruginosa, 94,7% chủng Klebsiella pneumoniae được phân lập từ bệnh phẩm
đờm và ETAs. Duy nhất 1 chủng Providencia stuartii phân lập từ cấy máu và
1 chủng Enterobacter cloacae phân lập từ cấy BAL (Bảng 3.17).
Do có sự cư trú của các vi khuẩn gây bệnh ở đường hô hấp trên và đặc
biệt là cư trú ở đường hô hấp dưới khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản
hoặc mở khí quản, vì vậy, các bệnh phẩm phổi, phế quản luôn có nguy cơ bị
bội nhiễm các vi khuẩn cư trú không phải là vi khuẩn gây bệnh. Đã có nhiều ý
kiến khác nhau về mức độ tin cậy của các bệnh phẩm phổi, phế quản không
xâm nhập bao gồm đờm và dịch ETAs trong chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh.
Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây với cỡ mẫu lớn cho thấy không có sự khác
109
nhau về kết quả quản lý, điều trị bệnh nhân VPBV khi sử dụng các kết quả
cấy bệnh phẩm không xâm nhập so với sử dụng các kết quả cấy bệnh phẩm
xâm nhập (dịch BAL, bệnh phẩm chải phế quản qua nội soi). Trên cơ sở các
kết quả nghiên cứu này, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hiệp hội bệnh
niễm trùng Hoa Kỳ (IDSA), trong hướng dẫn quản lý điều trị VPBV năm
2016, đã khuyến cáo sử dụng bệnh phẩm không xâm nhập với kĩ thuật cấy
bán định lượng hơn là sử dụng bệnh phẩm xâm nhập với các kĩ thuật cấy định
lượng hoặc bán định lượng.
Trong nghiên này, để kết quả cấy có độ chính xác cao, chúng tôi thực
hiện chặt chẽ qui trình lấy bệnh phẩm và đánh giá chất lượng mẫu bệnh phẩm
trước khi đưa vào nuôi cấy bao gồm:
- Các bệnh phẩm cấy phân lập vi khuẩn được lấy trước khi sử dụng
kháng sinh hoặc thay đổi kháng sinh mới.
- Bệnh phẩm đờm được lấy vào lúc sáng sớm, sau khi súc miệng bằng
nước sạch. Mẫu bệnh phẩm được chuyển ngay tới phòng xét nghiệm trong
vòng 30 phút sau khi lấy.
- Mẫu đờm được đánh giá trước khi đưa vào nuôi cấy. Chỉ đưa vào nuôi
cấy những mẫu đờm có nhiều hơn 25 bạch cầu đa nhân/vi trường vật kính x10
và có ít hơn 10 tế bào biểu mô/vi trường vật kính 10x.
Nhiều nghiên cứu gần đây về VPBV đã sử dụng chủ yếu các bệnh
phẩm không xâm nhập để phân lập vi khuẩn gây bệnh. Tỷ lệ các vi khuẩn gây
bệnh được phân lập từ các bệnh phẩm thu được bằng các kĩ thuật xâm nhập
như BAL, PSB chiếm tỷ lệ thấp [111],[123],[133]. Trong nghiên cứu của
Sopena N và cộng sự (2014) trên 119 bệnh nhân VPBV ở ngoài ICU, có
37,8% bệnh nhân được cấy phân lập vi khuẩn gây bệnh từ bệnh phẩm không
xâm nhập và chỉ có 3 bệnh nhân được thu thập bệnh phẩm lấy qua nội soi phế
quản. Trong nghiên cứu này các tác giả đã thực hiện đánh giá mẫu đờm theo
phân loại của Murray – Washington và chỉ thực hiện cấy phân lập đối với
110
những mẫu đờm có < 10 tế bào biểu mô và > 25 bạch cầu đa nhân trên mỗi vi
trường vật kính 10x [125].
4.3.1.4. Các yếu tố liên quan của vi khuẩn gây VPBV
Phân loại vi khuẩn VPLQTM và VPBVKLQTM:
Đặt ống nội khí quản, mở khí quản đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ
quan trọng hàng đầu của VPBV. Khi đặt ống nội khí quản đã làm mất chức
năng bảo vệ cơ học bình thường của đường thở chống lại sự xâm nhập gây
bệnh của vi khuẩn, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn ở
đường hô hấp trên và xâm nhập gây bệnh ở đường hô hấp dưới. Người bệnh
đặt ống nội khí quản, thở máy có nguy cơ mắc viêm phổi cao gấp từ 6 – 21
lần so với người bệnh không có đặt nội khí quản [6].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả so sánh tỷ lệ các loài vi khuẩn
gây bệnh phân lập được ở bệnh nhân VPLQTM và VPBVKLQTM cho thấy:
A. baumannii, P. aeruginosa và K. pneumoniae là những loài vi khuẩn
thường gặp nhất ở cả 2 nhóm bệnh nhân. A. baumannii gặp với tỷ lệ cao nhất
và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. P. aeruginosa
gặp với tỷ lệ cao hơn ở nhóm bệnh nhân VPLQTM, ngược lại tỷ lệ K.
pneumoniae cao hơn ở nhóm VPBVKLQTM, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p < 0,05 (Bảng 3.18).
Weber DJ và cộng sự (2007) thực hiện nghiên cứu trên số liệu giám sát
của 327 đợt VPLQTM và 261 đợt VPBVKLQTM tại một bệnh viện ở Hoa
Kỳ cũng cho thấy các vi khuẩn gram âm không lên men bao gồm
P. aeruginosa, A. baumannii, Stenotrophomonas maltophilia chiếm tỷ lệ cao
hơn ở bệnh nhân VPLQTM. Ngược lại, tỷ lệ của S. pneumonia cao hơn ở nhóm
bệnh nhân VPBVKLQTM. Các trực khuẩn gram âm đường ruột và S. aureus có
tỷ lệ tương đương nhau ở 2 nhóm bệnh nhân [134].
Tuy nhiên, Esperatti M và cộng sự (2010) nhận thấy không có sự khác
biệt về tỷ lệ các loài vi khuẩn gây bệnh phân lập được giữa 2 nhóm bệnh nhân
111
VPLQTM và VPBVKLQTM. Trong nghiên cứu của tác giả, các bệnh nhân
VPLQTM và VPBVKLQTM đều được điều trị tại ICU, cùng có tình trạng bệnh
nền nặng nề, phơi nhiễm với kháng sinh như nhau và có tới hơn 50% số bệnh
nhân VPBVKLQTM đã phải đặt ống nội khí quản và thở máy sau đó. Tác
giả cho rằng vi khuẩn gây VPBV dường như phụ thuộc chủ yếu vào các yếu
tố liên quan đến đặc điểm người bệnh và các yếu tố liên quan đến cư trú,
phân bố vi khuẩn gây bệnh như môi trường trong bệnh viện, phơi nhiễm với
kháng sinh, … và không phụ thuộc vào yếu tố có hay không bệnh nhân được
đặt ống nội khí quản [123].
Nơi điều trị trước VPBV: tại ICU và ngoài ICU
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác nhau về tỷ lệ
P. aeruginosa và tỷ lệ K. pneumoniae ở bệnh nhân có điều trị tại ICU và bệnh
nhân điều trị tại các khu vực ngoài ICU trước khi mắc VPBV. Bệnh nhân điều
trị tại ICU có tỷ lệ P. aeruginosa cao hơn (33,3% so với 21,2%, p > 0,05),
ngược lại tỷ lệ K. pneumoniae ở bệnh nhân điều trị ngoài ICU cao hơn (28,9%
so với 8,3%, p < 0,10). (Bảng 3.19).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có sự khác nhau về khu
vực điều trị trong bệnh viện trước khi mắc VPBV ở hai nhóm bệnh nhân
VPTQTM và VPBVKLQTM: Tất cả các bệnh nhân VPLQTM đều có điều trị tại
ICU trước khi mắc VPBV nhưng bệnh nhân VPBVKLQTM có 58,1% bệnh
nhân không điều trị tại ICU (Bảng 3.6). Có sự khác nhau về tỷ lệ P. aeruginosa
và tỷ lệ K. pneumoniae ở 2 nhóm bệnh nhân VPLQTM và VPBVKLQTM
(Bảng 3.18). Vì vậy để xác định rõ hơn yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc
P. aeruginosa và K. pneumoniae, chúng tôi đã thực hiện phân tầng so sánh tỷ
lệ các loài vi khuẩn phân lập ở bệnh nhân VPLQTM và bệnh nhân
VPBVKLQTM cùng điều trị tại ICU. Kết quả cho thấy tỷ lệ P. aeruginosa ở
bệnh nhân VPLQTM điều trị tại ICU cao hơn so với ở bệnh nhân