Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến

28 Nguyễn Minh Hà (2012) so sánh hiệu quả sau 3 tháng của liệu pháp EGFR TKI ở hai nhóm bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có và không có đột biến gen i(jk cho thấy tỷ lệ đáp ứng tương ứng của hai nhóm là 60% và 16,7% . Như vậy, xét nghiệm đột biến gen i(jk trong ung thư phổi biểu mô tuyến có giá trị trong việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, tiên lượng và dự báo thời gian sống thêm cho bệnh nhân. UW9,1.(2 #,-.:#$%&'#$%(% )*+ s=;08-DEA08-|X*Q Nhiều nghiên cứu cho thấy quần thể BN ung thư phổi biểu mô tuyến ở người sắc tộc Đông Á, nữ giới, không hút thuốc thường có xu hướng đáp ứng tốt hơn đối với các thuốc i(jkTKI. Hầu hết các BN này đều có đột biến gen i(jk . Tỷ lệ đột biến được ghi nhận là 33% trong số những BN sắc tộc Đông Á, trong khi đó chỉ có khoảng 8% đột biến là gặp trên BN nguồn gốc khác . Tuy nhiên trong một nghiên cứu khác được tiến hành tại Ý người ta nhận thấy tỷ lệ đột biến gen i(jk ở BN ung thư tiểu phế quản - phế nang và biểu mô tuyến lần lượt là 26% và 6% . Đột biến i(jk thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới (38% so với 10%) và những người không hút thuốc gặp nhiều hơn người từng hút thuốc (54% so với 16%) . Theo Sasaki H. (2005) tình trạng đột biến gen i(jk tương quan đáng kể với giới tính, hút thuốc lá và các phân nhóm bệnh lý của ung thư phổi . Nghiên cứu IPASS (2011) cho thấy tỷ lệ đột biến gen i(jk ở BN ung thư phổi biểu mô tuyến ở nữ lên tới 76,7% và ở BN không hút thuốc là 92,7% . Cai X (2014) phân tích đột biến gen i(jk trên 76 bệnh nhân ung thư phổi cũng cho thấy tỷ lệ đột biến gen i(jk ở nữ cao hơn ở nam với tỷ lệ tương ứng là 61,1% và 25,0% .

29 Nghiên cứu PIONEER (2014) trên BN châu Á cho thấy tỷ lệ đột biến gen i(jk ở nữ cao hơn so với nam (61,1% so với 44%), BN không hút thuốc có tỷ lệ đột biến gen i(jk cao hơn BN đã từng hút thuốc (60,7% so với 43,2%). Tình trạng đột biến gen i(jk dương tính gặp phổ biến hơn ở những BN có tiền sử hút thuốc với số gói - năm: từ 0 - < 10 (57,9%); 10 - < 20 (45,9%); 20 - < 30 (45,8%). Tình trạng đột biến gen i(jk âm tính phổ biến hơn ở những BN có tiền sử hút thuốc với số gói - năm: 30 - < 40 (73,6%); 20 - < 30 (54,2%); 10 - < 20 (54,1%). Số gói/năm nổi lên như là một yếu tố có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) . s=;0E)5.B1 Nghiên cứu về lâm sàng của đột biến gen i(jk ở BN ung thư phổi không tế bào nhỏ, Riely G.J. (2006) nhận thấy tỷ lệ đột biến gen i(jk ở giai đoạn I: 23%, giai đoạn II: 3%, giai đoạn III: 17% và giai đoạn IV: 57% . Về mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen i(jk với giai đoạn bệnh: kết quả nghiên cứu PIONEER (2014) nhận thấy tỷ lệ đột biến gen i(jk ở nhóm bệnh nhân giai đoạn IV là 53,5%; giai đoạn IIIB là 43,2% và giai đoạn còn lại là 48,6% . s=;)BC]i(jk0E!B1%<_J&#= t6f^6_0Z-*"F~^#=+irf Travis (2011) đã tóm tắt mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương phổi, phân loại mô bệnh học và liên quan với đặc điểm phân tử của ung thư phổi biểu mô tuyến .

30 '??3*=;`5.J6_B[!C0E) BC]i(jk0f^6_ Loại ung thư biểu mô tuyến Đặc điểm sinh học phân tử CLVT phổi - Tại chỗ - Xâm nhập tối thiểu - Đột biến i(jk ở người không hút thuốc: 10-30% Hình ảnh kính mờ, có phần đặc Ưu thế vảy không chế nhày - Đột biến i(jk ở người không hút thuốc: 10-30% - Khuếch đại i(jk: 20-50% Nốt có phần đặc Hình ảnh kính mờ hoặc nốt đặc Ưu thế nhú -Đột biến i(jk (10 - 30%) -Khuếch đại i(jk (20 - 50%) Nốt đặc Ưu thế nang Đột biến i(jk người không hút thuốc (<10%) Khuếch đại i(jk: 10% Nốt đặc Ưu thế vi nhú Đột biến i(jk (20%) Chưa biết Ưu thế đặc Đột biến i(jk ở người không hút thuốc: 10-30% Khuếch đại i(jk: 20-50% Đặc Ung thư phổi biểu mô tuyến tuyến xâm nhập Không đột biến gen i(jk Chắc, đặc sHQ]5]5#0-u?v?opwx Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số maxSUV đo bằng PET/CT và đột biến gen i(jk ở BN ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IV, Lee S.Y. (2015) nhận thấy giá trị maxSUV thấp hơn trong các trường hợp ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IV có đột biến gen i(jk. s=;0E>)B[6#5]i(jk Một số nghiên cứu ở trong và ngoài nước cũng đề cập tới mối liên quan giữa đột biến gen i(jk và mức độ biểu lộ protein EGFR. Hứa Thị Ngọc Hà

31 (2014), tiến hành nghiên cứu đối chiếu kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch và giải trình tự gen i(jk trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, phát hiện tỷ lệ đột biến gen i(jk là 54,2% và 36,1% có biểu lộ quá mức protein EGFR. Các trường hợp biểu lộ quá mức protein EGFR sẽ có đột biến gen i(jk cao gấp 3,5 lần những trường hợp có biểu hiện protein EGFR thấp. Có 21% không đột biến gen i(jk nhưng có biểu hiện protein EGFR cao . Italiano A. (2006) nghiên cứu so sánh EGFR ở u nguyên phát và vị trí di căn ở 30 BN ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng hóa mô miễn dịch thấy biểu lộ protein EGFR là 66,7% ở khối u nguyên phát và 53,3% ở vị trí di căn. Đáp ứng điều trị tốt hơn ở những BN không hút thuốc, nữ giới, có typ mô bệnh học là ung thư phổi biểu mô tuyến và người Đông Á . Tóm lại, các nghiên cứu đều đưa ra kết luận là nếu kết hợp nhiều yếu tố như chủng tộc, tuổi, giới, tình trạng hút thuốc, tổn thương trên phim chụp CLVT phổi, SUVmax trên PET/CT, hóa mô miễn dịch biểu lộ protein EGFR sẽ làm tăng khả năng dự báo tình trạng đột biến gen i(jk trên lâm sàng, điều này góp phần tăng hiệu quả điều trị của ung thư phổi biểu mô tuyến. Do vậy, đề tài của chúng tôi được tiến hành với mong muốn tìm ra tỷ lệ đột biến i(jk trên bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến được điều trị tại bệnh viện Bạch Mai và bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Cuối cùng, kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho các bác sỹ có thêm kinh nghiệm trong điều trị, đặc biệt là việc lựa chọn phác đồ và bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ kết quả của nghiên cứu này.

32 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm 152 bệnh nhân UTP biểu mô tuyến điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2014 đến 10/2015. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân + Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ung thư phổi biểu mô tuyến bằng xét nghiệm mô bệnh học, tế bào học. + Bệnh phẩm được thu thập bằng các phương pháp sau: sinh thiết xuyên thành ngực, nội soi phế quản ống mềm, sinh thiết hạch ngoại vi, dịch màng phổi, mẫu mô khối u sau phẫu thuật ('?). + Các BN được làm xét nghiệm đột biến gen i(jk và nhuộm HMMD phát hiện biểu lộ protein EGFR. + Bệnh nhân trên ≥ 18 tuổi. + Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu. '??^#ANMB16U Vị trí lấy mẫu bệnh phẩm n U nguyên phát tại phổi 111 U di căn Hạch ngoại vi 19 41 Màng phổi 4 Dịch màng phổi * 5 Khác * 13 Tổng số 152 sv45on'pLr!8o'po'po'p -*o'p#No'p? sfayM]B59B5HnML6_ML

33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân không phải UTP biểu mô tuyến. + Bệnh nhân đã điều trị hóa chất hoặc xạ trị. + Bệnh nhân có bệnh ung thư khác kèm theo. 2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.2.1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ?Q$% + Đặc điểm về tuổi, giới. + Tiền sử hút thuốc. + Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện. + Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI). + Các nhóm triệu chứng, hội chứng lâm sàng: hô hấp, chèn ép, xâm lấn, di căn, triệu chứng toàn thân. + Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM. ?=nNV + Chụp cắt lớp vi tính phổi: đánh giá vị trí khối u, đặc điểm và tính chất của khối u, các tổn thương liên quan. + Chụp PET/CT: đánh giá khối u và tổn thương di căn, chỉ số maxSUV tại u nguyên phát và di căn. + Chụp cộng hưởng từ sọ não: đánh giá di căn não. + Xạ hình xương: đánh giá di căn xương. + Siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn ổ bụng, hạch… ? C5 +3. : định lượng nồng độ CEA, Cyfra 21-1 trong huyết thanh. ?C5V0.)5(%DC5G7g + Xét nghiệm mô bệnh học, tế bào học chẩn đoán xác định UTP biểu mô tuyến. + Xác định sự biểu lộ protein EGFR trên màng tế bào bằng hóa mô miễn dịch.

34 2.2.2. Đặc điểm đột biến gen  + Xác định tỷ lệ đột biến gen i(jk. + Xác định tỷ lệ các loại đột biến. + Xác định tỷ lệ phân bố đột biến các exon 18,19,20, 21 của gen EGFR. 2.2.3. Nghiên cứu sự liên quan giữa đột biến gen  với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng + Liên quan với tuổi, giới. + Liên quan với tiền sử hút thuốc. + Liên quan với di căn. + Liên quan với giai đoạn bệnh theo TNM. + Liên quan với vị trí khối u nguyên phát trên phim chụp CLVT phổi. + Liên quan với hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT phổi. + Liên quan với chỉ số maxSUV trên hình ảnh chụp PET/CT. + Liên quan với mức độ biểu lộ protein EGFR bằng nhuộm HMMD. + Liên quan với loại mẫu bệnh phẩm xét nghiệm (mô học, tế bào học). 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là loại nghiên cứu tiến cứu mô tả, cắt ngang. 2.3.1. Cỡ mẫu ?=o.P/+71 Trong đó: n là cỡ mẫu nhỏ nhất phải đạt được cho BN ung thư phổi biểu mô tuyến. Z là hệ số tin cậy, ở mức xác suất 95%, Z = 1,96. p là tỷ lệ đột biến gen i(jk ở BN ung thư phổi biểu mô tuyến, p=0,642 dựa theo kết quả của nghiên cứu PIONEER . d là độ chính xác mong muốn, d = 0,08.

35 Áp dụng công thức trên, chúng tôi tính được cỡ mẫu lý thuyết là 138 BN. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập được 152 BN. * Chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng bệnh nhân theo ước định cỡ mẫu. 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu: 9<9,1.!"#$% Tất cả các bệnh nhân đều được nghiên cứu sinh trực tiếp hỏi bệnh, khám lâm sàng và thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu bao gồm: + _Q phân nhóm tuổi, tuổi trung bình. + (EQ tỷ lệ về giới. + bL50501Q các triệu chứng khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh. + P61B1Q được tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện. Thời gian tính theo tháng chia làm 3 nhóm: dưới 1 tháng, từ 1-3 tháng và trên 4 tháng. + fZ-*9*&[o'5L3--qL]"Q'3qpQ Theo Fearon, Strasser, Anker và cộng sự (2011), sụt cân trong hội chứng suy mòn ung thư khi cân nặng giảm trên 2% trọng lượng cơ thể [37]. Cách tính: BMI= W là cân nặng cơ thể tính theo kilogram (Kg); H là chiều cao cơ thể tính theo mét (m). Phân loại (cho người lớn > 20 tuổi): BMI < 18,5: Gầy (thiếu cân); BMI=18,5-22,9: Bình thường; BMI ≥ 23: Béo (thừa cân). + 8-|X*Q Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc và không hút thuốc. Số bao - năm: tính theo công thức: Số bao - năm = (Số bao hút/ngày) x Tổng thời gian hút theo năm.

36 •f#1>>$-990501Qtoàn thân, triệu chứng cơ năng hô hấp, triệu chứng thực thể hô hấp, triệu chứng khối u xâm lấn tại chỗ, di căn. ?SO)5+@[ + Đánh giá giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán ban đầu:‡theo hệ thống phân loại TNM của AJCC (2010). + Phân loại giai đoạn bệnh: I (IA, IB); II (IIA, IIB); III (IIIA, IIIB) và IV. ?SHp Di căn bao gồm: não, xương, gan, hạch ngoại vi, tuyến thượng thận, phổi đối bên, màng phổi, màng tim. Đánh giá di căn dựa trên: + Chụp CLVT phổi. + Chụp PET/CT. + Chụp MRI sọ não: đánh giá tổn thương di căn não, thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai. + Xạ hình SPECT xương: đánh giá di căn xương, thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai. + Siêu âm ổ bụng: đánh giá tổn thương di căn các tạng trong ổ bụng, thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Bạch Mai. 9<99=I0J#0(/#EF\=QR@^ 152 BN đều được chụp CLVT phổi. Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Bạch Mai. Đọc và phân tích hình ảnh cùng với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và thày hướng dẫn. Nghiên cứu xác định các chỉ tiêu về hình ảnh sau đây: + Vị trí u: Phổi phải (thùy trên, giữa, dưới), phổi trái (thùy trên, dưới) + Hình ảnh tổn thương:

37 - Hình bóng mờ dạng tròn: khối mờ tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ, không đều, lồi lõm, bờ tua gai… - Hình ảnh xẹp phổi: Dấu hiệu trực tiếp thể tích thùy phổi bị co nhỏ lại, mạch máu vùng xẹp bị xít lại gần nhau. Dấu hiệu gián tiếp: co kéo rãnh liên thùy, các tạng xung quanh, vòm hoành bị kéo cao. - Hình ảnh ‘’viêm phổi’’: có thể gặp viêm phổi thùy, phân thùy hoặc hình ảnh viêm phổi kẽ. Biểu hiện trên Xquang là những đám mờ nhạt khu trú phân thùy, thùy phổi hoặc lan tỏa. - Hình ảnh tràn dịch màng phổi: là hình mờ thuần nhất, mất góc sườn hoành, có thể đẩy các cơ quan lân cận sang bên đối diện. - Tổn thương trung thất: có thể thấy sự xâm lấn của khổi u vào trung thất hoặc xuất hiện hạch cạnh khí quản, phế quản, trung thất. 9<9<=I0a@q=@ + Có 71/152 BN được chụp PET/CT. + PET/CT được thực hiện tại Đơn vị PET/CT, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. + Sử dụng dược chất phóng xạ 18 FDG (2-flouro-2-deoxy-D-glucose). + Đánh giá giá trị hấp thu FDG chuẩn tối đa: maxSUV (standard uptake value). Tổn thương ác tính được xác định với các giá trị maxSUV > 2,5 . + Đọc và phân tích kết quả cùng các bác sĩ chuyên khoa Y học hạt nhân và thày hướng dẫn. + Các chỉ tiêu nghiên cứu về PET/CT: Đánh giá mức độ hấp thu FDG của khối u nguyên phát và các tổn thương di căn thông qua giá trị maxSUV tại các vị trí: - MaxSUV tại khối u nguyên phát. - MaxSUV tại hạch . - MaxSUV tại cơ quan di căn.