Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến

108 Kết quả bảng 3.27 và 3.28 cho thấy đột biến gen i(jk hay gặp ở các BN u phổi thùy trên so với thùy giữa và thùy dưới (47,9% so với 31,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0411. Điều này cũng phù hợp với Tseng C.H. (2016) khi thấy rằng các đột biến gen i(jk L858R thường xuất hiện nhiều ở khối u thùy trên hơn các đột biến khác . Để lý giải điều này có giả thuyết rằng: có một số nguyên nhân cụ thể gây ra đột biến gen i(jk L858R, thường khu trú tại thùy trên của phổi. Tại vùng này có sự giảm hiệu suất thông khí, thay đổi tỷ trọng và phân bố dòng máu so với các thùy còn lại nên tạo điều kiện cho các yếu tố gây bệnh thường tập trung ở vị trí này. Khi hút thuốc thì các chất độc sẽ gây tổn thương các tế bào phế nang và niêm mạc đường dẫn khí; nhưng quá trình tái tạo, hồi phục tổn thương sẽ kém hơn ở thùy trên do thông khí và tưới máu kém hơn các vùng khác. Các nguyên nhân gây bệnh (virus và vi khuẩn) cũng thường tương tác mạnh hơn với hệ thống miễn dịch mạnh hơn tại vùng này. Một số giả thiết còn cho rằng, khi hít phải chất độc hoặc chất gây ung thư vì các chất này cũng tồn tại lâu hơn ở thùy trên ở phổi do quá trình thông khí kém hơn. Vì vậy, đây là nguyên nhân có thể giải thích tại sao các u mang đột biến gen i(jk thường ở thùy trên của phổi . Về mối liên quan giữa đột biến gen i(jk với hình thái tổn thương trên phim chụp CLVT phổi, kết quả nghiên cứu bảng 3.29 cho thấy không có mối liên quan giữa hình thái tổn thương với tình trạng đột biến gen i(jk khi phân tích đa biến logistic với p > 0,05. U999 [ #,-. : )*+  (]  DXyR3, a@q=@ Mặc dù tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 152, nhưng chỉ có 71 BN được chụp PET/CT. Kết quả bảng 3.5 cho thấy trung vị maxSUV ở hạch hoặc cơ quan di căn thấp hơn maxSUV ở khối u nguyên phát ở phổi. Bảng 3.36

109 cho thấy trung vị maxSUV tại phổi ở nhóm có đột biến gen i(jk tương tự với nhóm không có đột biến gen i(jk. Ngoài ra, trung vị maxSUV tại hạch và các cơ quan di căn ở nhóm có đột biến gen i(jk thấp hơn nhóm không có đột biến gen i(jk. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng đột biến gen i(jk rất quan trọng khi sử dụng EGFR TKI ở BN ung thư phổi biểu mô tuyến. Chính vì vậy, hầu hết các BN ung thư phổi biểu mô tuyến sẽ được xét nghiệm đột biến gen i(jk trước khi quyết định điều trị bằng EGFR TKI. Thông thường, phòng xét nghiệm sinh học phân tử sẽ sử dụng mẫu bệnh phẩm là mẫu mổ, mẫu sinh thiết hoặc cell block để xét nghiệm đột biến gen. Trong nghiên cứu này, có 73% là mẫu sinh thiết, còn lại là mẫu mổ và cell block. Một số nghiên cứu cho thấy khi lượng DNA quá ít và số lượng các tế bào ung thư không nhiều có thể gây ra âm tính giả. Chính vì vậy, trong các trường hợp này sẽ phải kết hợp các yếu tố dự đoán khác như tuổi, giới, tình trạng hút thuốc và kết quả chụp PET/CT để dự báo tình trạng đáp ứng với EGFR TKI. Chỉ số maxSUV thay đổi ở các trường hợp ung thư phổi biểu mô tuyến có đột biến gen i(jk gợi ý vai trò thúc đẩy tế bào sống sót của gen i(jk. Lee E.Y. (2015) giả thiết rằng chuyển hóa tế bào tại các tổ chức di căn sẽ thay đổi sau một loạt các sự kiện của tế bào được diễn ra tạo ra quá trình di căn . Điều này có thể lý giải được bởi quá trình chuyển hóa ở các khối u nguyên phát có đột biến gen i(jk có thể khác với các khối u di căn. Kết quả nghiên cứu cho thấy trung vị maxSUV ở hạch hoặc tổ chức di căn ở những BN ung thư phổi biểu mô tuyến có đột biến gen i(jk thì thấp hơn so với những BN không có đột biến gen i(jk. Tuy nhiên ở khối u nguyên phát tại phổi thì không thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm này. Có lẽ sự thay đổi chuyển hóa tại những khối u có đột biến gen i(jk liên quan đến biểu hiện quá mức của gen GLUT-1 ở bệnh nhân có đột biến gen i(jk .

110 Kết quả ở bảng 3.36 cho thấy có sự khác nhau về chuyển hóa ở các tế bào khối u di căn có đột biến gen i(jk và khối u không có đột biến gen i(jk. Kết quả giá trị maxSUV của chúng tôi tương đương với tác giả Mak R.H. (2011) , nhưng lại thấp hơn tác giả Chung J.K. (2004) . Sự khác nhau có thể giải thích là do sự ảnh hưởng của typ mô bệnh học lên quá trình tính toán maxSUV: tế bào vảy thường lấy nhiều FDG hơn tế bào biểu mô tuyến. Đặc biệt, tác giả Huang C.T. (2010) còn cho rằng nếu maxSUV lớn hơn 9,5 thì nhiều khả năng khối u có mang đột biến gen i(jk . Trên lâm sàng, xét nghiệm đột biến gen i(jk không phải lúc nào cũng thực hiện được, đặc biệt trong những trường hợp khối u ở những vị trí khó sinh thiết, hoặc BN từ chối sinh thiết lại khi kết quả xét nghiệm lần đầu chưa xác định được. Vì vậy, chỉ số maxSUV, cùng với một số chỉ số khác như tuổi, giới, tình trạng hút thuốc sẽ góp phần dự đoán khả năng đột biến gen i(jk trên BN ung thư phổi biểu mô tuyến. U99<[ #,-.:)*+(0$#O7)5 .)".7.8*(%)".#03+ Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã áp dụng phân loại ung thư phổi biểu mô tuyến theo IASLS/ATS/ERS (2011), là phân loại có thể áp dụng cho các mẫu sinh thiết nhỏ, đây là loại mẫu phổ biến, thường được sử dụng cho xét nghiệm đột biến gen i(jk. Trong tổng số 152 BN làm xét nghiệm đột biến gen i(jk thì chỉ có 9 BN được làm từ mẫu mổ (5 BN phẫu thuật ổ di căn não, 4 BN phẫu thuật cắt bỏ khối u phổi) và 143 BN được làm từ các mẫu bệnh phẩm sinh thiết nhỏ hoặc cell block. Theo Yoshizawa A. (2011), nghiên cứu 514 BN ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn I chứng minh giá trị tiên lượng của phân loại mô học này: với thể lepidic, chùm nang và ưu thế nhú có thời gian sống thêm 5 năm không bệnh là 90%, 84% và 83% tương ứng; với thể đặc và vi nhú có 70% và 67% với 5 năm sống không bệnh tương ứng .

111 Đối chiếu kết quả hóa mô miễn dịch tìm hiểu mối liên quan giữa đột biến gen i(jk và biểu lộ protein EGFR: kết quả có 58/152 BN (38,2%) (bảng 3.9) dương tính trên HMMD. Theo Liang Z. (2010) kết quả này là 68,4% . Kết quả bảng 3.33 cho thấy BN ung thư phổi biểu mô tuyến có đột biến gen i(jk sẽ có biểu hiện protein EGFR trên HMMD cao gấp 2,03 lần so với BN không có đột biến gen i(jk (p = 0,0382). Nghiên cứu Liang Z. (2010) cũng cho kết quả tương tự: có liên quan giữa mức độ biểu hiện protein EGFR với đột biến gen i(jk (p = 0,008) . Các BN không có đột biến gen i(jk thì sẽ có không chỉ định điều trị bằng EGFR TKI và phải lựa chọn các phương pháp điều trị khác. Tuy nhiên, trong số các BN này thì có 29/92 (31,5%) có biểu lộ protein EGFR dương tính và phù hợp với liệu pháp sử dụng kháng thể đơn dòng kháng EGFR (Bảng 3.33). Hình 4.2 minh họa trường hợp BN không có đột biến gen i(jk nhưng có biểu lộ protein EGFR dương tính. Ngoài ra, phân tích kết quả bảng 3.31 thấy rằng tỷ lệ phát hiện đột biến gen i(jk trên mẫu mô nguyên phát và mẫu mô di căn đều như nhau (khoảng 39%). Tuy nhiên, kết quả khi phân tích mô hình logistic gợi ý là các khối u có phân loại giải phẫu bệnh là biệt hóa thì có khả năng đột biến gen i(jk nhiều hơn (bảng 3.35). Tác giả Wu J.Y. (2011) tìm thấy tỷ lệ đột biến gen i(jk nhiều hơn ở ung thư phổi biểu mô tuyến . Các BN có mô bệnh học ở mức độ biệt hóa cao thì thường có đột biến gen i(jk nên tiên lượng đáp ứng với EGFR TKI tốt hơn các BN khác. Điều này cũng tương tự với giả thuyết của Yoshida T. (2015) về vai trò của phân loại giải phẫu bệnh và mối liên quan với tiên lượng đối với BN ung thư phổi không tế bào nhỏ điều trị bằng EGFR TKI . Các khối u kém biệt hóa thì thường đáp ứng kém hơn với TKI. Vì vậy, cần phải có các nghiên cứu sâu hơn về tiên lượng và đáp ứng với EGFR TKI ở các BN có đột biến gen i(jk, nhưng có phân loại mô bệnh học khác nhau. U99U[ #,-.:)*+(A]" .

112 Chất chỉ điểm khối u là các chất được tổng hợp từ tế bào ung thư hoặc từ các tế bào tham gia vào quá trình đáp ứng của cơ thể với khối u. Có rất nhiều chất chỉ điểm khối u trong huyết thanh liên quan với ung thư phổi biểu mô tuyến. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá 2 loại chất chỉ điểm khối u có độ nhạy cao với ung thư phổi là CEA, Cyfra 21-1 trong huyết thanh BN ung thư phổi biểu mô tuyến với giá trị ngưỡng là 5,0 ng/ml và 3,3 ng/ml tương ứng. Đây là các ngưỡng được sử dụng trong nhiều nghiên cứu về ung thư phổi biểu mô tuyến. Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ CEA trung vị trong huyết thanh là 19,43 ng/ml. Tỷ lệ BN có CEA > 5 ng/ml là 70,4% và Cyftra 21-1 > 3,3 ng/ml là 68,4% (bảng 3.10). Kết quả này tương tự với Nguyễn Thị Lựu (2013), tỷ lệ BN ung thư phổi biểu mô tuyến có CEA > 5 ng/ml là 72,6% và cao hơn của Phạm Văn Thái (2015) là 69,1% và 50,6% tương ứng , . Kết quả nghiên cứu bảng 3.30 cho thấy không có mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ CEA và Cyfra với tình trạng đột biến gen i(jk với p>0,05. Một nghiên cứu đã cho thấy số Cyfra 21-1 cao là tiên lượng xấu cho các BN ung thư phổi biểu mô tuyến có đột biến gen i(jk khi điều trị bằng EGFR TKI. Còn nghiên cứu của Romeo-Ventosa (2015) và Qin H.F (2013) thì CEA là một chỉ số tiên lượng độc lập cũng đóng vai trò tiên lượng đáp ứng của khối u với EGFR TKI , . Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi đã xác định được đặc điểm đột biến gen i(jk và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến. Kết quả nghiên cứu này sẽ góp phần cung cấp thêm thông tin cho các bác sỹ lâm sàng, cận lâm sàng trong việc chẩn đoán, lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến.

113 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 152 bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến được làm xét nghiệm đột biến gen i(jk tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2014 đến tháng 10/2015 cho thấy: 1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen  ?S!"#$%&'#$% - Ung thư biểu mô tuyến gặp ở nam giới (71,7%), từ 50-69 tuổi (69,1%). Nhập viện trong vòng 3 tháng đầu, tính từ khi có triệu chứng là 57,2%. Có 55,9% người không hút thuốc, trong đó nữ chiếm 95,3%. - Triệu chứng lâm sàng hay gặp là: Đau ngực (52,6%). Các triệu chứng ít gặp: ho khan (38,2%), hạch ngoại vi (30,3%), sụt cân (26,3%). - Khối u nguyên phát phổi phải (65,8%) gặp nhiều hơn phổi trái (34,2%). Thùy trên là vị trí thường gặp ở cả hai phổi (48,0%). - Chỉ số maxSUV trung vị ở khối u nguyên phát (9,65) cao hơn ở hạch (6,78) và tổ chức di căn (6,26%). - Đa số ung thư phổi biểu mô tuyến ở giai đoạn IV (78,3%) và thường gặp loại biệt hóa tuyến với hình thái rõ ràng (69,7%). - Tỷ lệ biểu lộ quá mức protein EGFR trên màng tế bào là 38,2%. ?S!")*+ - Có 60/152 trường hợp đột biến được xác định, chiếm tỷ lệ 39,5%. - Đột biến exon 19 chiếm tỷ lệ 58,3% gồm các đột biến xóa đoạn (chủ yếu là c2235 - 2249del và c2236 - 2250del). - Đột biến exon 21 chiếm tỷ lệ 35,0% gồm chủ yếu là L585R. - Đột biến exon 18 và exon 20 với tỷ lệ tương ứng là 3,3% và 3,4% gồm các đột biến xóa đoạn (G719) và đột biến điểm (T790M). - Tỷ lệ bệnh nhân có đột biến kép là 5,0%.

114 - Tỷ lệ bệnh nhân có đột biến nhạy cảm với EGFR TKI là 96,7%. 2. Mối liên quan giữa đột biến gen  với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến - Đột biến gen i(jk ở bệnh nhân nữ giới cao gấp 2,94 lần so với nam giới. Bệnh nhân không hút thuốc có đột biến gen i(jk cao gấp 3,42 lần so với người đã từng hoặc đang hút thuốc. Nhóm hút thuốc < 30 bao năm, bị đột biến gen cao gấp 3,06 lần so với nhóm hút thuốc > 30 bao năm (95% CI là 1,08-8,65). - Tỉ lệ đột biến gen i(jk cao hơn ở những BN có di căn xương (p = 0,012). - Bệnh nhân có khối u ở thùy trên, tỉ lệ đột biến gen i(jk tăng lên 1,98 lần so với BN có khối u ở thùy giữa và thùy dưới (95% CI là 1,02-3,85). - Ung thư phổi biểu mô tuyến với hình thái rõ ràng và mức độ biểu lộ protein EGFR dương tính làm tăng khả năng đột biến gen i(jk (p= 0,05 và 0,028). - Triệu chứng lâm sàng không phải là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến tình trạng đột biến gen i(jk . - Không có mối liên quan giữa sự thay nồng độ CEA, Cyfra 21-1 với tình trạng đột biến gen i(jk (p= 0,9545 và 0,6339). - Chỉ số maxSUV trung vị cao nhất ở u nguyên phát và giảm thấp hơn ở hạch và mô di căn ở cả 2 nhóm có và không có đột biến gen.

115 KIẾN NGHỊ 1. Cần có nghiên cứu sâu hơn về ảnh hưởng của từng loại đột biến gen i(jk liên quan đến tính đáp ứng thuốc điều trị đích với tiên lượng sống thêm của bệnh nhân UTP biểu mô tuyến tại Việt Nam. 2. Cần tầm soát di căn thường xuyên hơn ở BN UTP biểu mô tuyến có đột biến gen i(jk.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Nguyễn Thị Lan Anh, Nguyễn Huy Bình, Mai Trọng Khoa, Đồng Khắc Hưng (2016), “Study on rate and some risk factors of i(jk mutation in 152 patients with lung adenocarcinoma at Bach Mai hospital”, .6ALJ:%;$-S?7, tr. 30-34. 2. Nguyễn Thị Lan Anh, Nguyễn Huy Bình, Mai Trọng Khoa, Đồng Khắc Hưng (2016), “Nghiên cứu tỷ lệ biểu lộ protein EGFR trên 152 bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai”, .6 AWLJ:$-?11, tr. 239-244.

TÀI LIỆU THAM KHẢO