Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến
3,972
633
136
3.22. Phân tích mô hình logistic ảnh hưởng của triệu chứng lâm sàng
đến tình trạng đột biến gen EGFR
...............................................70
3.23. Liên quan đột biến gen EGFR với di căn
....................................71
3.24. Liên quan đột biến gen EGFR với số cơ quan di căn ..................71
3.25. Phân tích mô hình logistic các cơ quan di căn đến tình trạng đột
biến gen EGFR
............................................................................72
3.26. Liên quan giữa đột biến gen EGFR với giai đoạn bệnh ..............73
3.27. Liên quan đột biến gen EGFR với vị trí khối u trên phim chụp cắt
lớp vi tính phổi
............................................................................73
3.28. Mối liên quan giữa vị trí đột biến gen EGFR với vị trí khối u trên
phim chụp cắt lớp vi tính phổi
.....................................................74
3.29. Phân tích mô hình logistic của hình thái tổn thương phổi đến tình
trạng đột biến gen EGFR
.............................................................74
3.30. Mối liên quan giữa nồng độ CEA, Cyfra 21-1 huyết thanh với tình
trạng tình trạng đột biến gen EGFR
............................................75
3.31. Liên quan giữa đột biến gen EGFR với loại mẫu mô ..................75
3.32. Liên quan giữa đột biến gen EGFR với mức độ biệt hóa theo phân
loại mô bệnh học
.........................................................................76
3.33. Liên quan giữa đột biến gen EGFR với mức độ biểu lộ protein
EGFR trên màng tế
bào............................................................... 76
3.34. Mối liên quan giữa vị trí đột biến gen EGFR với mức độ biểu lộ
protein EGFR
..............................................................................78
3.35. Phân tích mô hình logistic của một số yếu tố cận lâm sàng đến
tình trạng đột biến gen EGFR
.....................................................78
3.36. So sánh chỉ số maxSUV trên phim chụp PET/CT ở BN có và
không có đột biến gen EGFR
......................................................79
4.1. Phân bố đột biến gen EGFR trên exon 18 - 21 theo một số nghiên cứu 93
4.2. Tỷ lệ sống chết theo tình trạng đột biến gen EGFR ....................98
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu ...................................50
3.2. Đặc điểm về
giới........................................................................ 51
3.3. Thể trạng tính theo BMI
.............................................................52
3.4. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện ......................53
3.5. Lý do vào
viện............................................................................
53
3.6. Vị trí khối u nguyên phát trên phim CLVT phổi....................... 55
3.7. Phân loại độ biệt hóa khối u theo mô bệnh học .........................59
3.8. Tỷ lệ đột biến gen
EGFR........................................................... 61
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Mô hình cấu trúc và hoạt động của thụ thể yếu tố tăng trưởng
biểu mô
.......................................................................................18
1.2. Con đường dẫn truyền tín hiệu qua EGFR .................................19
1.3. Các dạng đột biến gen EGFR liên quan đến tính đáp ứng
với các thuốc EGFR TKI
...........................................................21
2.1. Hình ảnh khối u nguyên phát tại phổi và di căn trên PET/CT. ..38
2.2. Biểu lộ EGFR 2+ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến .......41
2.3. Các bước xét nghiệm đột biến gen EGFR .................................44
3.1. Biểu hiện protein EGFR trên màng tế bào .................................60
3.2. Minh họa kết quả phân tích đột biến gen EGFR ........................62
3.3. Minh họa kết quả phân tích đột biến kép gen EGFR .................64
3.4. Minh họa trường hợp bệnh nhân Lê Đình K. Nam 55 tuổi có
đột biến gen EGFR (exon 21) và biểu lộ protein EGFR dương
tính 3+
........................................................................................77
3.5. Minh họa trường hợp bệnh nhân Nguyễn Đức L. không có
đột biến gen EGFR và biểu lộ protein EGFR dương tính 2+ .....77
3.6. Kết quả xét nghiệm đột biến gen EGFR và hình ảnh PET/CT
tại khối u nguyên phát, hạch và mô di căn của bệnh nhân
Đào Văn T. 49 tuổi
.....................................................................80
4.1. Phân bố các loại đột biến gen EGFR trong nghiên cứu............. 92
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) đang trở thành mối lo ngại đe dọa sức khỏe nhân
loại trên toàn cầu. Theo thống kê của Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế
(IARC) năm 2012, trên thế giới có khoảng 1,8 triệu người mới mắc với 1,59
triệu người tử vong. Tại Việt Nam (2012) có số người mắc và tử vong là
21,87 nghìn người và 19,56 nghìn người .
Ung thư phổi có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm 5 năm sau chẩn đoán
chỉ khoảng 15%. Sàng lọc và phát hiện sớm cho đến nay vẫn chỉ đem lại hiệu
quả rất thấp ngay cả khi khối u được phát hiện sớm .
Ung thư phổi, hiện nay được chia 2 loại chính: Ung thư phổi tế bào nhỏ
(TBN) chiếm 20 - 25%, là loại ác tính nhất, điều trị kém hiệu quả, tuy có đáp
ứng tốt với hóa – xạ trị. Ung thư phổi không tế bào nhỏ (KTBN) là loại
thường gặp hơn, chiếm tỷ lệ 85%, với 4 nhóm chính: ung thư biểu mô tuyến,
tế bào vảy, tế bào lớn và ung thư hỗn hợp tuyến – vảy. Ung thư biểu mô tuyến
là loại thường gặp (55,4 - 76,6%), đang có xu hướng gia tăng đặc biệt ở nữ
giới và người không hút thuốc , , . Việc chẩn đoán sớm bệnh UTP và điều trị
đúng, đóng vai trò quan trọng nhằm kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân
(BN). Ung thư phổi không tế bào nhỏ, có thể áp dụng được tất cả các phương
pháp điều trị. Tuy vậy việc phẫu thuật chỉ được áp dụng rất ít với UTP giai
đoạn sớm, có tới trên 80% UTP KTBN được chẩn đoán ở giai đoạn muộn
[12],[20], [21], như vậy chỉ còn có thể dùng hóa trị và xạ trị.
Phương pháp điều trị đích, hiện nay đang có tính thời sự, với việc sử
dụng một số thuốc có tác động trực tiếp lên các thụ thể nhằm ức chế sự phát
triển của tế bào ung thư. Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth
factor receptor: EGFR) còn được gọi là HER1 (erbB-1) là thụ thể bề mặt tế
bào. EGFRtồn tại như một chuỗi đơn (monomer) trên bề mặt tế bào có chức
năng hoạt hóa tyrosin kinase (TK).Trong khi sự hoạt hóa TK của EGFR được
2
kiểm soát chặt chẽ ở các tế bào bình thường thì gen mã hóa các thụ thể này đã
bị khóa trong tế bào ác tính thông qua sự khuếch đại, sự bộc lộ quá mức hoặc
do đột biến. Tuy nhiên, không phải tất cả các BN ung thư phổi đều đáp ứng
tốt với các thuốc điều trị đích, hiệu quả của thuốc phụ thuộc vào tình trạng
các gen nằm trong con đường tín hiệu EGFR của tế bào .
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối liên quan chặt chẽ giữa đột
biến gen i(jk với mức độ đáp ứng của các thuốc ức chế tyrosine kinase ở
i(jk của khối u. Các đột biến gen i(jk làm tăng ái lực của thuốc với
i(jk của khối u, do đó những BN có đột biến gen i(jk thường đáp ứng tốt
với các thuốc này. Khoảng 40% BN ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột
biến gen i(jk. Gần đây, các nghiên cứu tập trung nhiều vào đột biến gen
i(jk ở BN ung thư phổi biểu mô tuyến, vì đây là đột biến phổ biến (khoảng
30 đến 64%) và là yếu tố dự đoán tính đáp ứng với các thuốc ức chế tyrosine
kinase . Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng có rất nhiều yếu tố liên quan đến đột
biến gen i(jk trong ung thư phổi biểu mô tuyến như: tuổi, giới, tình trạng
hút thuốc... Tuy nhiên, sự liên quan giữa đột biến gen i(jk với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng vẫn còn chưa được xác định rõ.
Để giúp cho các bác sỹ lâm sàng lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp và
hiệu quả, cũng như góp phần tiên lượng bệnh nhân được tốt hơn, chúng tôi
nghiên cứu đề tài “=>)l)[)BC]i(jk0*=;
0E$-$-cB1$J6_B[!Cm nhằm
mục tiêu sau:
!"#$%&'#$%(%)*+
#,-.*/01. 2.3/4)5$
.06)".7.8*
9 #,-.:)*+(!"#$
%&'#$%;)5$.06)".7.8*
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ GÂY UNG
THƯ PHỔI
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ ung thư phổi nguyên phát
Ung thư phổi nguyên phát hoặc ung thư phế quản là loại ung thư phổ
biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở
người lớn trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế thế giới (2012), ung thư phổi
rất phổ biến trên thế giới: có khoảng 1,8 triệu người mắc mới, chiếm 12,9%
tương ứng, xếp hàng thứ nhất về tỷ lệ mới mắc trong số các bệnh ung thư. Tại
Việt Nam, số liệu này là trên 21000, chiếm 17,5%, đứng hàng thứ 2 sau ung
thư gan ở cả hai giới. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100 nghìn
dân và ở nữ là 12,2/100 nghìn dân.
Ung thư phổi cũng là ung thư có tỷ lệ tử vong cao. Theo thống kê của
Tổ chức Y tế thế giới (2012) thì số trường hợp tử vong do ung thư phổi là
1,59 triệu, chiếm 19,4% tổng số trường hợp tử vong do ung thư và dẫn đầu về
nguyên nhân tử vong, trong đó nam giới là 30,0/100 nghìn dân (đứng thứ 1),
nữ giới là 11,1/100 nghìn dân (đứng thứ 2 sau ung thư vú). Ở Việt Nam năm
2002, tỷ lệ tử vong ở nam giới là 27,4/100 nghìn dân, ở nữ giới là 6,7/100
nghìn dân. Năm 2012, có trên 19 nghìn trường hợp tử vong do ung thư phổi,
chiếm 20,6% tổng số trường hợp tử vong do ung thư (đứng hàng thứ 2 sau
ung thư gan). Tỷ lệ tử vong ở nam giới là 37,2/100 nghìn dân, ở nữ giới là
10,9/100 nghìn dân .
1.1.2. Tỷ lệ ung thư phổi biểu mô tuyến
Hiện nay, ung thư biểu mô tuyến chiếm vị trí hàng đầu trong các typ
ung thư phổi. Nghiên cứu của Montezuma D. (2013) trên 325 BN ung thư
phổi nguyên phát cho tỷ lệ ung thư phổi biểu mô tuyến là 44,7%. Người ta
4
cũng nhận thấy có sự chuyển đổi về tần suất các typ mô học của ung thư phổi.
Những năm đầu thế kỷ 20, typ ung thư phổi biểu mô vảy chiếm > 50%, ung
thư phổi biểu mô tuyến khoảng 30%, còn lại là các typ khác. Đến đầu thế kỷ
21, tỷ lệ typ ung thư phổi biểu mô vảy và ung thư phổi biểu mô tuyến gần
tương đương nhau (khoảng 40%) và đến thời điểm hiện tại, tỷ lệ ung thư phổi
biểu mô tuyến chiếm khoảng 50% tổng số các trường hợp ung thư phổi.
Tại Việt Nam, ung thư phổi biểu mô tuyến đang có xu hướng gia tăng
trong những năm gần đây. Nghiên cứu của Lê Tuấn Anh (2012) trên 60 BN
ung thư phổi không tế bào nhỏ cho thấy tỷ lệ ung thư phổi biểu mô tuyến
nhiều nhất là 55,4%. Theo Phạm Văn Thái (2015) , nghiên cứu trên 81 BN
ung thư phổi không tế bào nhỏ cho thấy tỷ lệ ung thư phổi biểu mô tuyến là
76,6%. Nghiên cứu của Lê Hoàn (2010) và Nguyễn Minh Hải (2010) thì tỷ lệ
lần lượt là 65,2% và 53,0% , .
1.1.3. Yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh ung thư phổi
<=8*. .8>
Ung thư phổi biểu mô tuyến giống như các loại UTP khác, đã từ lâu
được xem như bệnh có mối liên quan mật thiết với các tác nhân môi trường.
Các nghiên cứu về UTP đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ như sau:
1**5Q Khói thuốc lá chứa hơn 4.000 loại hóa chất,
200 loại có hại cho sức khỏe, khoảng 60 chất gây ung thư. Trong số đó có hợp
chất thơm có vòng đóng như: benzo - A - pyrine gây kích hoạt một số con
đường dẫn truyền tín hiệu nội bào làm tăng tần suất đột biến ở gen +nvà
một số gen ức chế khối u khác. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư của các
loại tế bào theo những tỷ lệ khác nhau, ung thư tế bào vảy và tế bào nhỏ tăng
gấp 5 - 20 lần, dạng tuyến và tế bào lớn tăng gấp 2 - 5 lần .
fC*9Q Tiếp xúc với các chất phóng xạ ion hóa, các kim loại
(arsenic, chrom, nikel...), amiang, sillic, radon... trong môi trường với thời
gian dài có thể gây ung thư phổi và màng phổi .
5
<9=>*)5
Ung thư phổi phát triển qua quá trình nhiều bước từ tế bào biểu mô phế
quản bình thường dẫn đến loạn sản, rồi đến ung thư biểu mô tại chỗ, cuối
cùng thành ung thư xâm nhập. Ở mức độ tế bào và phân tử cho thấy các tế
bào ung thư có nhiều sự thay đổi cả về số lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể
không hồi phục là những chỉ điểm quan trọng của sự xuất hiện ung thư phổi.
Một trong những thay đổi sớm nhất được xác định trong UTP là mất alen ở
nhánh ngắn NST số 3. Cùng với bất thường NST là các bất thường về gen.
Trong ung thư phổi các bất thường về gen thường gặp là: khuếch đại, hoạt
hóa gen ung thư (khuếch đại gen 3Wf, hoạt hóa gen k F) và các đột biến dẫn
đến bất hoạt và mất gen kháng u. Các bất thường này gây kích thích ung thư
phổi phát triển và trốn thoát sự kiểm soát chết tế bào theo chương trình , , .
Trong những năm gần đây, nhờ kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại hầu
hết các biến đổi về gen đã được phát hiện, đó là sự biểu hiện quá mức các gen
sinh khối u và đột biến bất hoạt của các gen ức chế khối u trong cơ chế bệnh
sinh ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Bất thường di truyền học trong UTP, quan trọng đầu tiên được kể đến
là họ gen sinh khối u k FoR#-IR#-R#-p? Các gen này mã hóa cho
một loại protein nằm ở mặt trong của màng TB, có hoạt tính GTPase tham gia
con đường dẫn truyền tín hiệu nội bào. Những nghiên cứu cho thấy sự kích
hoạt gen RAS sẽ thúc đẩy tiến triển của khối u phổi, đặc biệt ở phân nhóm
ung thư phổi biểu mô tuyến trên BN hút thuốc lá , .
Đột biến +n, một gen ức chế khối u ở người, biểu lộ quá mức trong
khoảng 50% ung thư phổi bằng phương pháp hóa mô miễn dịch và thường
thấy trong ung thư phổi tế bào vảy và ung thư phổi tế bào nhỏ. Các đột biến
Ik F và +n gặp phổ biến ở những người ung thư phổi có hút thuốc cùng
với những thay đổi về con đường tín hiệu kích thích tăng trưởng , .
6
Biến đổi di truyền quan trọng khác trong bệnh ung thư phổi là đột biến
gen i(jk, gây rối loạn trong con đường dẫn truyền tín hiệu thông qua thụ
thể yếu tố phát triển biểu mô EGFR. Trong tế bào ung thư, hoạt tính tyrosine
kinase của EGFR bị rối loạn bởi đột biến gen i(jk, tăng số lượng bản sao
gen i(jk hoặc biểu hiện quá mức protein EGFR. Sự phosphoryl hóa KRAS,
BRAF hoạt hóa các MEK thúc đẩy phân bào và làm tăng khả năng sống sót
của TB ung thư , , .
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ PHỔI
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của UTP nói chung trong đó có UTP biểu mô
tuyến thường rất khác nhau. Tại thời điểm chẩn đoán, đặc điểm lâm sàng phụ
thuộc vào: vị trí khối u nguyên phát, di căn, mức độ xâm lấn vào hạch và các
cấu trúc trong lồng ngực... Ở BN UTP biểu mô tuyến còn có một số đặc điểm:
thường gặp nhiều ở nữ giới, người trẻ tuổi, không nghiện thuốc lá hoặc
nghiện nhẹ. Các triệu chứng và hội chứng thường gặp là:
?@35.1(27A0
+ Bệnh nhân có biểu hiện ho khan, ho đờm kéo dài, hoặc ho ra máu với
số lượng ít, lẫn đờm thành dạng dây máu màu đỏ hoặc hơi đen đôi khi chỉ
khạc đơn thuần máu. Theo Nguyễn Thị Lựu (2013) và Vũ Văn Thịnh (2014)
nhận thấy triệu chứng ho gặp khoảng 45 - 75% bệnh nhân UTP biểu mô tuyến
, , .
+ Khó thở thường gặp với u ở trung tâm hoặc giai đoạn muộn khi khối
u to, chèn ép gây bít tắc đường hô hấp, có thể do tràn dịch màng phổi, tràn
dịch màng ngoài tim hoặc BN có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính kèm
theo...Theo Lê Hoàn (2010) và Vũ Văn Thịnh (2014) triệu chứng khó thở gặp
khoảng 13 - 40,4% , . Triệu chứng hô hấp thường phụ thuộc vào vị trí khối u
ở trung tâm hay ngoại vi. Theo Nguyễn Việt Cồ và Đồng Khắc Hưng (2011)
thì ho, khạc đờm và khái huyết gặp nhiều trong u trung tâm, trái lại đau ngực
gặp nhiều trong u ngoại vi .
7
?=1&35.1 .BC0D$#A(%#EF
+ Đau ngực: kết quả các nghiên cứu cho thấy đây là triệu chứng thường
gặp với tỷ lệ 53,1 - 64,2%. Đau ngực do khối u xâm lấn màng phổi, trung thất...
thường gặp u ở ngoại vi, đau nửa lồng ngực có khối u khu trú , .
+ Đau vai lan dọc cánh tay cùng bên và dị cảm vùng da chi phối bởi đốt
sống cổ C7 và ngực L1 (hội chứng Pancoast - Tobias).
+ Chèn ép dây quặt ngược ở trung thất: khàn tiếng, mất tiếng hoặc
giọng đôi. Gặp với tỷ lệ 10 - 11,3% , .
+ Chèn ép dây thần kinh hoành gây nấc, khó thở do liệt cơ hoành (2- 3%).
+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù cổ mặt hoặc phù áo
khoác, tĩnh mạch cổ nổi.
+ Hội chứng 3 giảm do tràn dịch màng phổi.
+ Triệu chứng chèn ép thực quản: Khó nuốt, nuốt đau.
Nghiên cứu cho thấy triệu chứng do khối u chèn ép trong lồng ngực gặp
khoảng 2,9 - 11,3% , .
?G35.15
Bao gồm các triệu chứng toàn thân và hội chứng cận u.
+ Triệu chứng toàn thân: biểu hiện gầy sút cân, chán ăn, sốt, thiếu máu
đây là biểu hiện thường thấy của ung thư phổi với tỷ lệ 38,3 - 69,1% , .
+ Hội chứng cận u: gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn,
xuất hiện ở các bệnh ác tính. Một số biểu hiện: phì đại xương khớp với viêm
một hoặc nhiều khớp ngoại vi, ngón tay dùi trống, gặp khoảng 10% ung thư
phổi biểu mô tuyến .
?G35.1H
Ung thư phổi biểu mô tuyến là typ di căn và sớm vì thường u vùng
ngoại vi, nằm trên nền mạch phổi, tỷ lệ di căn gặp từ 50 - 82%. Ung thư có