Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc
2,113
685
165
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Đám rối tĩnh mạch tuyến tiền liệt
.................................................... 4
Hình 1.2. Động mạch tuyến tiền liệt
................................................................ 5
Hình 1.3. Sự phân bố hạch bạch huyết vùng chậu
........................................... 6
Hình 1.4. Tạo khoang ngoài phúc mạc
.......................................................... 21
Hình 1.5. Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc
.................................................... 22
Hình 2.6. Hệ thống nội soi Karl –
Storz......................................................... 34
Hình 2.7. Dụng cụ nội soi Karl – Storz
.......................................................... 34
Hình 2.8. Đặt 4 trocar
....................................................................................
35
Hình 2.9. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ngược dòng
.......................... 36
Hình 2.10. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt xuôi dòng
.......................... 37
Hình 2.11. Phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh
......................................... 38
Hình 3.12. Hình chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang
.................... 52
Hình 3.13. Hình chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc cản từ
........................... 53
Hình 3.14. Hình xạ hình xương
..................................................................... 54
Hình 3.15. Hình ảnh sau PTNS thành công
.................................................. 58
Hình 3.16. Hình ảnh sau PTNS thất bại chuyển phẫu thuật mở ....................
59
Hình 3.17. Bệnh phẩm sau phẫu thuật
.......................................................... 67
Hình 3.18. Bệnh phẩm hạch chậu trái và phải
............................................... 67
Hình 3.19. Hình bệnh nhân sử dụng tã
.......................................................... 73
Hình 3.20. Nội soi chẩn đoán: phát hiện hẹp cổ bàng quang
........................ 75
Hình 3.21. Nội soi điều trị: xẻ rộng cổ bàng quang
....................................... 75
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt là một bệnh phức tạp với nhiều khía cạnh tranh
cãi trong chẩn đoán và điều trị [11], [96]. Bệnh đa dạng, có trường hợp ung
thư diễn tiến chậm không nguy hại tính mạng bệnh nhân, nhưng có trường
hợp ung thư gây tử vong cho người bệnh. Hơn một thế kỷ đã trôi qua, từ khi
Hugh H. Young thực hiện thành công phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc
qua ngả đáy chậu, phẫu thuật được công nhận là một phương pháp điều trị
ung thư tuyến tiền liệt [34], [56].
Đầu những năm 1980 với sự tiến bộ vượt bậc về kỹ thuật nội soi, phẫu
thuật nội soi bắt đầu được áp dụng trong y học. Năm 1997 Schuessler là
người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận
gốc. Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật chưa đủ sức thuyết phục vì thời gian phẫu
thuật dài (8-11 giờ) [83]. Chính vì lý do đó, phẫu thuật nội soi chưa chứng
minh tính ưu việt hơn so với phẫu thuật mở. Vào đầu những năm 2000, dụng
cụ phẫu thuật nội soi cải tiến rất nhiều, nhất là phát minh dụng cụ ghi hình kỹ
thuật số, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc lại được nhiều trung
tâm
tiến hành. Tiên phong và thành công trong lãnh vực này là Abbou và
Guillonneau. Kết quả từ các công trình này rất khả quan, tỉ lệ thành công của
phẫu thuật nội soi tương đương với phẫu thuật mở [39]. Từ đó, thúc đẩy nhiều
trung tâm áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt.
Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc cũng có những bất lợi như khâu
nối cổ bàng quang vào niệu đạo khó khăn... Để giải quyết vấn đề này, vào
năm 2002 những tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã phát minh ra những dụng
cụ trợ giúp robot trong phẫu thuật. Khuyết điểm của phẫu thuật nội soi có trợ
giúp robot là giá thành cao [56].
2
Vào năm 2004, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc bắt đầu
được thực hiện tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tác giả Trần Ngọc Sinh và cộng sự
báo cáo một trường hợp phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tiền liệt tuyến
tận gốc [10]. Năm 2006, tác giả Vũ Lê Chuyên và cộng sự báo cáo 11 trường
hợp phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc tại Bệnh Viện Bình Dân, trong đó có 4
trường hợp phẫu thuật nội soi [4]. Ngoài ra, có 2 báo cáo về phẫu thuật nhưng
đều là phẫu thuật mở [1], [14]. Đây là những báo cáo riêng lẻ, cho tới nay tại
Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ về phẫu thuật nội soi ngoài
phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Những thiếu sót trong đánh giá giai đoạn
bệnh, những bất cập trong tiên lượng bệnh nhân trước mổ, cũng như những
kinh nghiệm để hạn chế các biến chứng phẫu thuật vẫn còn là một vấn đề
được đặt ra và cần giải quyết.
Để có thể hiểu rõ hơn về phương pháp phẫu thuật nội soi nghiên cứu
thực hiện đề tài nghiên cứu:
“ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
NGOÀI PHÚC MẠC CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC”.
Đề tài này được thực hiện với mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt
tuyến tiền liệt tận gốc.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật nội soi
ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC
Khối lượng tuyến tiền liệt khoảng 18 gram, kích thước tuyến tiền liệt:
chiều rộng là 4cm, chiều dài 3cm và đường kính trước sau khoảng 2cm.
Tuyến tiền liệt có 3 mặt liên quan: mặt trước, mặt sau và mặt bên, với đỉnh
tuyến tiền liệt nằm ở dưới và đáy tuyến nằm ở trên liên tục với cổ bàng quang.
1.1.1. Tĩnh mạch tuyến tiền liệt: tĩnh mạch lưng sâu dương vật, sau khi chạy
dưới cân Buck của dương vật, xuyên qua cơ hoành niệu-sinh dục, sẽ phân
chia thành 3 đám rối tĩnh mạch chính: đám rối tĩnh mạch nông và 2 đám rối
tĩnh mạch bên của tuyến tiền liệt [98].
Đám rối tĩnh mạch nông hay còn gọi là nhánh tĩnh mạch nông nằm mặt
trước tuyến tiền liệt và kết nối tĩnh mạch bàng quang. Đám rối tĩnh mạch
nông nằm bên ngoài cân tuyến tiền liệt.
Đám rối tĩnh mạch bên của tuyến tiền liệt được bao phủ bởi cân nội
chậu và cân tuyến tiền liệt. Đám rối tĩnh mạch bên tuyến tiền liệt chạy ở mặt
sau-bên tuyến tiền liệt. Đám rối tĩnh mạch bên tuyến tiền liệt sẽ kết nối với
tĩnh mạch bàng quang dưới để đổ vào tĩnh mạch chậu trong [21].
4
Hình 1.1. Đám rối tĩnh mạch tuyến tiền liệt. Bao gồm 3 đám rối: nông,
bên phải và bên trái. Đám rối tĩnh mạch bên tuyến tiền liệt kết nối với tĩnh
mạch bàng quang dưới sau đó đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
“Nguồn: Benjamin I. Chung (2012), Campbell-Walsh Urology” [21].
Như vậy, trong khi phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc, nếu khống chế tại
tĩnh mạc lưng sâu dương vật sẽ hạn chế chảy máu từ đám rối tĩnh mạch.
1.1.2. Động mạch tuyến tiền liệt: xuất phát từ động mạch bàng quang dưới.
Động mạch bàng quang dưới sau khi cho một nhánh nhỏ đến nuôi túi tinh và
bàng quang, sẽ chạy vào tuyến tiền liệt tạo thành 2 nhánh tận: nhánh niệu đạo
và nhánh vỏ [21]. Nhánh niệu đạo đi vào tuyến tiền liệt ở chỗ nối tuyến tiền
liệt-cổ bàng quang. Động mạch này sẽ cung cấp máu nuôi cho cổ bàng quang
và niệu đạo tuyến tiền liệt. Trong khi đó, nhánh vỏ tiếp tục chạy dọc theo
tuyến tiền liệt, nằm trong cân chậu. Ngoài ra, có vài nhánh chạy từ động mạch
trĩ giữa đến cung cấp máu cho vùng đỉnh tuyến tiền liệt.
5
Hình 1.2. Động mạch tuyến tiền liệt. Ngoài 2 nhánh chính là nhánh
niệu đạo và nhánh vỏ, còn những nhánh nhỏ từ động mạch trĩ giữa đến nuôi
vùng đỉnh tuyến tiền liệt.
“Nguồn: Benjamin I. Chung (2012), Campbell-Walsh Urology” [21].
Các nhánh động mạch và tĩnh mạch vỏ trước khi vào tuyến tiền liệt kết
hợp với thần kinh tạo thành bó mạch máu-thần kinh [98]. Vì các dây thần
kinh trong bó mạch - thần kinh rất nhỏ, khó nhìn thấy trong khi phẫu thuật,
nhưng nhờ nhánh động mạch vỏ có thể biết được đường đi của thần kinh.
Như vậy, trong khi phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc, nếu khống chế
được động mạch túi tinh, nhánh niệu đạo, nhánh vỏ và nhánh cung cấp máu
vùng đỉnh tuyến tiền liệt sẽ hạn chế chảy máu.
6
1.1.3. Mạch bạch huyết: chủ yếu dẫn lưu vào hạch bạch huyết vùng bịt và
vùng động mạch chậu trong. Một số ít dẫn lưu vào hạch trước xương cùng, rất
ít khi dẫn lưu vào hạch vùng động mạch chậu ngoài.
Hình 1.3. Sự phân bố hạch bạch huyết vùng chậu
“Nguồn: Benjamin I. Chung (2012), Campbell-Walsh Urology” [21].
1.1.4. Thần kinh: Tuyến tiền liệt chi phối bởi hai hệ thần kinh giao cảm và
đối giao cảm. Hai hệ thần kinh này xuất phát từ đám rối chậu. Hệ đối giao
cảm đi vào các tuyến của tuyến tiền liệt, kích thích sự bài tiết của tuyến. Hệ
giao cảm chi phối hoạt động co bóp.
1.1.5. Cơ thắt vân niệu đạo: Một trong những yếu tố quan trọng kiểm soát
sự đi tiểu là cơ thắt vân niệu đạo. Theo Oerlich, cơ thắt vân niệu đạo dạng
hình ống, bao quanh niệu đạo màng [66]. Bao bên ngoài cơ thắt là lớp cân.
7
Trong thời kỳ phôi thai, cơ thắt vân liên tục với lớp cơ cổ bàng quang. Khi
tuyến tiền liệt phát triển lên từ niệu đạo, cơ thắt vân sẽ teo nhỏ dần và chỉ
còn
bao quanh niệu đạo màng.
Ở người trưởng thành, các sợi cơ từ đỉnh tuyến tiền liệt bao phủ trông
như hình móng ngựa, sau đó tạo thành hình ống bao quanh niệu đạo màng.
Theo Myers, không phải tuyến tiền liệt nằm im trên một mặt phẳng (trên lớp
cơ hoành chậu) mà tuyến tiền liệt có liên quan mật thiết với các cơ quan xung
quanh [21]. Cụ thể là cơ thắt vân niệu đạo sau khi bao quanh niệu đạo, kéo dài
lên trên để nối liền cân tuyến tiền liệt tạo thành lớp liên tục. Trong phẫu
thuật
cắt tuyến tiền liệt tận gốc nếu hạn chế làm tổn thương cơ thắt vân niệu đạo, có
thể tránh được tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật.
Cơ chế kiểm soát nước tiểu không phải chỉ do cơ thắt vân niệu đạo đảm
nhận. Để kiểm soát tốt đi tiểu cần có sự hỗ trợ thêm của cơ nâng hậu môn và
niệu đạo sau. Bản thân cơ thắt vân niệu đạo là những sợi cơ mong manh, co
thắt chậm trong quá trình kiểm soát đi tiểu.
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ KHU TRÚ
Ung thư tuyến tiền liệt khu trú thường không gây triệu chứng lâm sàng
lâm [2], [8]. Để chẩn đoán sớm ung thư cần dựa vào khám trực tràng và xét
nghiệm PSA [2], [27]. Khi nghi ngờ ung thư qua khám trực tràng hoặc khi xét
nghiệm PSA tăng, cần tiến hành sinh thiết để xác định chẩn đoán. Ngày nay
có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt, nhưng để chẩn
đoán xác định vẫn phải dựa vào sinh thiết tuyến tiền liệt [67].
Mặc dù còn nhiều bàn cãi về lợi ích của chẩn đoán sớm, nhưng đa số
tác giả đều đồng ý rằng chẩn đoán sớm giúp có thể điều trị tận gốc ung thư
tuyến tiền liệt [5], [86]. Với việc áp dụng rộng rãi xét nghiệm PSA, ung thư
tuyến tiền liệt thường được phát hiện ở những giai đoạn khu trú khi chưa có
8
triệu chứng lâm sàng. Hơn 80% ung thư phát hiện giai đoạn khu trú là nhờ xét
nghiệm PSA và đa số các tác giả đều đồng ý kết hợp khám trực tràng và xét
nghiệm PSA là xét nghiệm đầu tiên để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt [2],
[8], [11].
1.2.1. Khám trực tràng
Trước khi có xét nghiệm PSA, khám trực tràng được xem là phương
pháp duy nhất để phát hiện ung thư. Khám trực tràng phụ thuộc vào kinh
nghiệm của bác sĩ, do đó có thể bỏ sót một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân ung thư và
thường chỉ phát hiện những ung thư đã có xâm lấn. Trong các nghiên cứu về
truy tìm ung thư, tỉ lệ bỏ sót ung thư khi thăm khám trực tràng là 23-45%
[86]. Tuy nhiên vì là phương tiện chẩn đoán đơn giản, ít nguy hại nên nhiều
tác giả đổng ý nên thực hiện khám trực tràng một cách thường quy [2], [11],
[79].
1.2.2. Xét nghiệm PSA
Xét nghiệm PSA được sử dụng để phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệt
bắt đầu được áp dụng rộng rãi vào năm 1994. Ngày nay, đa số tác giả đều cho
rằng xét nghiệm PSA có giá trị hơn khám trực tràng trong chẩn đoán ung thư
[2], [11], [80] và theo Catalona giá trị nhất là khi kết hợp khám trực tràng với
xét nghiệm PSA [80]. Theo ghi nhận của Schroder ở 374 trường hợp ung thư,
khám trực tràng đơn thuần giúp phát hiện ung thư 57% trường hợp, trong khi
nếu dựa xét nghiệm PSA tỉ lệ phát hiện ung thư 83% trường hợp [86]. Mặt
khác, những trường hợp ung thư phát hiện qua khám trực tràng, tỉ lệ bệnh
nhân có trị số PSA < 4 ng/ml là 18%. Do đó sẽ bỏ sót ung thư nếu chỉ dựa vào
PSA mà không khám trực tràng, điều này chứng tỏ kết hợp khám trực tràng
với xét nghiệm PSA làm tăng tỉ lệ phát hiện ung thư so với từng xét nghiệm
riêng lẻ.
9
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng PSA thường tăng trong nhiều năm
trước khi sinh thiết phát hiện ung thư [96]. Thời gian bệnh nhân có PSA tăng
đến khi có bằng chứng ung thư được gọi là thời gian tiềm ẩn. Theo Draisma
những bệnh nhân ung thư di căn, thời gian tiềm ẩn ngắn, trong khi những
bệnh nhân ung thư khu trú thời gian tiềm ẩn dài hơn. Thời gian tiềm ẩn trung
bình của ung thư tuyến tiền liệt là khoảng 10 năm [86].
Ngoài ra trị số PSA thay đổi tùy độ tuổi của người bệnh, như trong
thống kê của Smith: bệnh nhân càng lớn tuổi thì trị số PSA càng cao [79].
PSA cũng tăng trong một số trường hợp như tăng sản lành tính tuyến tiền liệt,
viêm tuyến tiền liệt... Theo Stamey có khoảng 21-86% tăng sản lành tính
tuyến tiền liệt có trị số PSA tăng mà không có ung thư kèm theo [86]. Do đó,
cần có nhiều biện pháp để tăng giá trị chẩn đoán ung thư của xét nghiệm PSA.
1.2.3. Các biện pháp làm tăng giá trị chẩn đoán PSA
Xét nghiệm PSA có thể dương tính giả hoặc âm tính giả, nên nhiều biện
pháp được đề xuất để làm tăng giá trị chẩn đoán xét nghiệm PSA như: hạ giá
trị ngưỡng chẩn đoán PSA (Osterling); tính PSA theo tuổi bệnh nhân; đo tỉ
trọng PSA (Babaian); đo sự thay đổi PSA (Carter); đo tỉ lệ PSA tự do và PSA
toàn phần (McCormack) [80].
1.2.4. Các chất đánh dấu ung thƣ khác
Prostate cancer gene 3 (PCA-3) là một noncoding prostate specific
RNA, được bài tiết nhiều trong mô ung thư tuyến tiền liệt hơn trong mô tăng
sản lành tính. Đo lượng PCA-3 trong nước tiểu giúp chẩn đoán ung thư tuyến
tiền liệt, cũng như khi chỉ định sinh thiết lại. Độ nhậy của xét nghiệm là 69%,
độ chuyên biệt 79% [86]. Đây là xét nghiệm đơn giản, không xâm hại chỉ cần
lấy nước tiểu để chẩn đoán. Tuy nhiên còn nhiều bàn cãi quanh giá trị xét
nghiệm này và cần có nhiều nghiên cứu chứng tỏ giá trị của xét nghiệm [80].