Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc

2,113
685
165
DANH MC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Đám rối tĩnh mạch tuyến tin lit .................................................... 4
Hình 1.2. Động mch tuyến tin lit ................................................................ 5
Hình 1.3. S phân b hch bch huyết vùng chu ........................................... 6
Hình 1.4. To khoang ngoài phúc mc .......................................................... 21
Hình 1.5. Phu thut ni soi qua phúc mc .................................................... 22
Hình 2.6. H thng ni soi Karl Storz......................................................... 34
Hình 2.7. Dng c ni soi Karl Storz .......................................................... 34
Hình 2.8. Đặt 4 trocar .................................................................................... 35
Hình 2.9. Phu thut ni soi ct tuyến tin liệt ngược dòng .......................... 36
Hình 2.10. Phu thut ni soi ct tuyến tin lit xuôi dòng .......................... 37
Hình 2.11. Phu thut bo tn bó mch thn kinh ......................................... 38
Hình 3.12. Hình chp ct lp vi tính có tiêm thuc cn quang .................... 52
Hình 3.13. Hình chp cộng hưởng t có tiêm thuc cn t ........................... 53
Hình 3.14. Hình x hình xương ..................................................................... 54
Hình 3.15. Hình nh sau PTNS thành công .................................................. 58
Hình 3.16. Hình nh sau PTNS tht bi chuyn phu thut m .................... 59
Hình 3.17. Bnh phm sau phu thut .......................................................... 67
Hình 3.18. Bnh phm hch chu trái và phi ............................................... 67
Hình 3.19. Hình bnh nhân s dng tã .......................................................... 73
Hình 3.20. Ni soi chẩn đoán: phát hiện hp c bàng quang ........................ 75
Hình 3.21. Nội soi điều tr: x rng c bàng quang ....................................... 75
DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Đám rối tĩnh mạch tuyến tiền liệt .................................................... 4 Hình 1.2. Động mạch tuyến tiền liệt ................................................................ 5 Hình 1.3. Sự phân bố hạch bạch huyết vùng chậu ........................................... 6 Hình 1.4. Tạo khoang ngoài phúc mạc .......................................................... 21 Hình 1.5. Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc .................................................... 22 Hình 2.6. Hệ thống nội soi Karl – Storz......................................................... 34 Hình 2.7. Dụng cụ nội soi Karl – Storz .......................................................... 34 Hình 2.8. Đặt 4 trocar .................................................................................... 35 Hình 2.9. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ngược dòng .......................... 36 Hình 2.10. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt xuôi dòng .......................... 37 Hình 2.11. Phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh ......................................... 38 Hình 3.12. Hình chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang .................... 52 Hình 3.13. Hình chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc cản từ ........................... 53 Hình 3.14. Hình xạ hình xương ..................................................................... 54 Hình 3.15. Hình ảnh sau PTNS thành công .................................................. 58 Hình 3.16. Hình ảnh sau PTNS thất bại chuyển phẫu thuật mở .................... 59 Hình 3.17. Bệnh phẩm sau phẫu thuật .......................................................... 67 Hình 3.18. Bệnh phẩm hạch chậu trái và phải ............................................... 67 Hình 3.19. Hình bệnh nhân sử dụng tã .......................................................... 73 Hình 3.20. Nội soi chẩn đoán: phát hiện hẹp cổ bàng quang ........................ 75 Hình 3.21. Nội soi điều trị: xẻ rộng cổ bàng quang ....................................... 75
1
ĐẶT VN ĐỀ
Ung thư tuyến tin lit mt bnh phc tp vi nhiu khía cnh tranh
cãi trong chn đoán điu tr [11], [96]. Bnh đa dng, trường hp ung
t din tiến chm không nguy hi tính mng bnh nhân, nhưng trường
hp ung thư gây t vong cho ngưi bnh. Hơn mt thế k đã trôi qua, t khi
Hugh H. Young thc hin thành công phu thut ct tuyến tin lit tn gc
qua ng đáy chu, phu thut đưc công nhn mt phương pháp điu tr
ung thư tuyến tin lit [34], [56].
Đầu nhng năm 1980 vi s tiến b t bc v k thut ni soi, phu
thut ni soi bt đầu đưc áp dng trong y hc. Năm 1997 Schuessler
ngưi đầu tiên thc hin thành công phu thut ni soi ct tuyến tin lit tn
gc. Tuy nhiên, kết qu phu thut chưa đủ sc thuyết phc thi gian phu
thut dài (8-11 gi) [83]. Chính do đó, phu thut ni soi chưa chng
minh tính ưu vit hơn so vi phu thut m. Vào đầu nhng năm 2000, dng
c phu thut ni soi ci tiến rt nhiu, nht phát minh dng c ghi hình k
thut s, phu thut ni soi ct tuyến tin lit tn gc li đưc nhiu trung tâm
tiến hành. Tiên phong thành công trong lãnh vc này Abbou
Guillonneau. Kết qu t các công trình này rt kh quan, t l thành công ca
phu thut ni soi tương đương vi phu thut m [39]. T đó, thúc đẩy nhiu
trung tâm áp dng phu thut ni soi trong điu tr ung thư tuyến tin lit.
Phu thut ni soi ct tuyến tin lit tn gc cũng nhng bt li như khâu
ni c bàng quang vào niu đạo khó khăn... Để gii quyết vn đề này, vào
năm 2002 nhng tiến b ca khoa hc k thut đã phát minh ra nhng dng
c tr giúp robot trong phu thut. Khuyết đim ca phu thut ni soi tr
giúp robot giá thành cao [56].
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt là một bệnh phức tạp với nhiều khía cạnh tranh cãi trong chẩn đoán và điều trị [11], [96]. Bệnh đa dạng, có trường hợp ung thư diễn tiến chậm không nguy hại tính mạng bệnh nhân, nhưng có trường hợp ung thư gây tử vong cho người bệnh. Hơn một thế kỷ đã trôi qua, từ khi Hugh H. Young thực hiện thành công phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua ngả đáy chậu, phẫu thuật được công nhận là một phương pháp điều trị ung thư tuyến tiền liệt [34], [56]. Đầu những năm 1980 với sự tiến bộ vượt bậc về kỹ thuật nội soi, phẫu thuật nội soi bắt đầu được áp dụng trong y học. Năm 1997 Schuessler là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật chưa đủ sức thuyết phục vì thời gian phẫu thuật dài (8-11 giờ) [83]. Chính vì lý do đó, phẫu thuật nội soi chưa chứng minh tính ưu việt hơn so với phẫu thuật mở. Vào đầu những năm 2000, dụng cụ phẫu thuật nội soi cải tiến rất nhiều, nhất là phát minh dụng cụ ghi hình kỹ thuật số, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc lại được nhiều trung tâm tiến hành. Tiên phong và thành công trong lãnh vực này là Abbou và Guillonneau. Kết quả từ các công trình này rất khả quan, tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi tương đương với phẫu thuật mở [39]. Từ đó, thúc đẩy nhiều trung tâm áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc cũng có những bất lợi như khâu nối cổ bàng quang vào niệu đạo khó khăn... Để giải quyết vấn đề này, vào năm 2002 những tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã phát minh ra những dụng cụ trợ giúp robot trong phẫu thuật. Khuyết điểm của phẫu thuật nội soi có trợ giúp robot là giá thành cao [56].
2
Vào năm 2004, phu thut ni soi ct tuyến tin lit tn gc bt đầu
đưc thc hin ti Bnh Vin Ch Ry. Tác gi Trn Ngc Sinh cng s
báo cáo mt trường hp phu thut ni soi ngoài phúc mc ct tin lit tuyến
tn gc [10]. Năm 2006, tác gi Chuyên cng s báo cáo 11 trường
hp phu thut tuyến tin lit tn gc ti Bnh Vin Bình Dân, trong đó 4
trường hp phu thut ni soi [4]. Ngoài ra, 2 báo cáo v phu thut nhưng
đều phu thut m [1], [14]. Đây nhng báo cáo riêng l, cho ti nay ti
Vit Nam chưa công trình nghiên cu đầy đủ v phu thut ni soi ngoài
phúc mc ct tuyến tin lit tn gc. Nhng thiếu sót trong đánh giá giai đon
bnh, nhng bt cp trong tiên ng bnh nhân trước m, cũng như nhng
kinh nghim để hn chế các biến chng phu thut vn còn mt vn đề
đưc đặt ra cn gii quyết.
Để th hiu hơn v phương pháp phu thut ni soi nghiên cu
thc hin đề tài nghiên cu:
ĐÁNH GIÁ KT QU SM CA PHU THUT NI SOI
NGOÀI PHÚC MC CT TUYN TIN LIT TN GC.
Đề tài này đưc thc hin vi mc tiêu nghiên cu:
1. Đánh giá kết qu sm ca phu thut ni soi ngoài phúc mc ct
tuyến tin lit tn gc.
2. Xác định các yếu t nh ng đến kết qu ca phu thut ni soi
ngoài phúc mc ct tuyến tin lit tn gc.
2 Vào năm 2004, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc bắt đầu được thực hiện tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tác giả Trần Ngọc Sinh và cộng sự báo cáo một trường hợp phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tiền liệt tuyến tận gốc [10]. Năm 2006, tác giả Vũ Lê Chuyên và cộng sự báo cáo 11 trường hợp phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc tại Bệnh Viện Bình Dân, trong đó có 4 trường hợp phẫu thuật nội soi [4]. Ngoài ra, có 2 báo cáo về phẫu thuật nhưng đều là phẫu thuật mở [1], [14]. Đây là những báo cáo riêng lẻ, cho tới nay tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ về phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Những thiếu sót trong đánh giá giai đoạn bệnh, những bất cập trong tiên lượng bệnh nhân trước mổ, cũng như những kinh nghiệm để hạn chế các biến chứng phẫu thuật vẫn còn là một vấn đề được đặt ra và cần giải quyết. Để có thể hiểu rõ hơn về phương pháp phẫu thuật nội soi nghiên cứu thực hiện đề tài nghiên cứu: “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC”. Đề tài này được thực hiện với mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc. 2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc.
3
Chƣơng 1
TNG QUAN TÀI LIU
1.1. GII PHU HC
Khi ng tuyến tin lit khong 18 gram, kích thước tuyến tin lit:
chiu rng 4cm, chiu dài 3cm đưng kính trước sau khong 2cm.
Tuyến tin lit 3 mt liên quan: mt trước, mt sau mt bên, vi đỉnh
tuyến tin lit nm i đáy tuyến nm trên liên tc vi c bàng quang.
1.1.1. Tĩnh mch tuyến tin lit: tĩnh mch lưng sâu dương vt, sau khi chy
i cân Buck ca dương vt, xuyên qua hoành niu-sinh dc, s phân
chia thành 3 đám ri tĩnh mch chính: đám ri tĩnh mch nông 2 đám ri
nh mch bên ca tuyến tin lit [98].
Đám ri tĩnh mch nông hay còn gi nhánh tĩnh mch nông nm mt
trước tuyến tin lit kết ni tĩnh mch bàng quang. Đám ri tĩnh mch
nông nm bên ngoài cân tuyến tin lit.
Đám ri tĩnh mch bên ca tuyến tin lit đưc bao ph bi cân ni
chu cân tuyến tin lit. Đám ri tĩnh mch bên tuyến tin lit chy mt
sau-bên tuyến tin lit. Đám ri tĩnh mch bên tuyến tin lit s kết ni vi
tĩnh mch bàng quang dưới để đổ vào tĩnh mch chu trong [21].
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC Khối lượng tuyến tiền liệt khoảng 18 gram, kích thước tuyến tiền liệt: chiều rộng là 4cm, chiều dài 3cm và đường kính trước sau khoảng 2cm. Tuyến tiền liệt có 3 mặt liên quan: mặt trước, mặt sau và mặt bên, với đỉnh tuyến tiền liệt nằm ở dưới và đáy tuyến nằm ở trên liên tục với cổ bàng quang. 1.1.1. Tĩnh mạch tuyến tiền liệt: tĩnh mạch lưng sâu dương vật, sau khi chạy dưới cân Buck của dương vật, xuyên qua cơ hoành niệu-sinh dục, sẽ phân chia thành 3 đám rối tĩnh mạch chính: đám rối tĩnh mạch nông và 2 đám rối tĩnh mạch bên của tuyến tiền liệt [98]. Đám rối tĩnh mạch nông hay còn gọi là nhánh tĩnh mạch nông nằm mặt trước tuyến tiền liệt và kết nối tĩnh mạch bàng quang. Đám rối tĩnh mạch nông nằm bên ngoài cân tuyến tiền liệt. Đám rối tĩnh mạch bên của tuyến tiền liệt được bao phủ bởi cân nội chậu và cân tuyến tiền liệt. Đám rối tĩnh mạch bên tuyến tiền liệt chạy ở mặt sau-bên tuyến tiền liệt. Đám rối tĩnh mạch bên tuyến tiền liệt sẽ kết nối với tĩnh mạch bàng quang dưới để đổ vào tĩnh mạch chậu trong [21].
4
Hình 1.1. Đám ri tĩnh mch tuyến tin lit. Bao gm 3 đám ri: nông,
bên phi bên trái. Đám ri tĩnh mch bên tuyến tin lit kết ni vi tĩnh
mch bàng quang i sau đó đổ vào tĩnh mch chu trong.
“Nguồn: Benjamin I. Chung (2012), Campbell-Walsh Urology [21].
Như vy, trong khi phu thut tuyến tin lit tn gc, nếu khng chế ti
tĩnh mc lưng sâu dương vt s hn chế chy máu t đám ri tĩnh mch.
1.1.2. Động mch tuyến tin lit: xut phát t động mch bàng quang i.
Động mch bàng quang i sau khi cho mt nhánh nh đến nuôi túi tinh
bàng quang, s chy vào tuyến tin lit to thành 2 nhánh tn: nhánh niu đạo
nhánh v [21]. Nhánh niu đạo đi vào tuyến tin lit ch ni tuyến tin
lit-c bàng quang. Động mch này s cung cp máu nuôi cho c bàng quang
niu đạo tuyến tin lit. Trong khi đó, nhánh v tiếp tc chy dc theo
tuyến tin lit, nm trong cân chu. Ngoài ra, vài nhánh chy t động mch
trĩ gia đến cung cp máu cho vùng đỉnh tuyến tin lit.
4 Hình 1.1. Đám rối tĩnh mạch tuyến tiền liệt. Bao gồm 3 đám rối: nông, bên phải và bên trái. Đám rối tĩnh mạch bên tuyến tiền liệt kết nối với tĩnh mạch bàng quang dưới sau đó đổ vào tĩnh mạch chậu trong. “Nguồn: Benjamin I. Chung (2012), Campbell-Walsh Urology” [21]. Như vậy, trong khi phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc, nếu khống chế tại tĩnh mạc lưng sâu dương vật sẽ hạn chế chảy máu từ đám rối tĩnh mạch. 1.1.2. Động mạch tuyến tiền liệt: xuất phát từ động mạch bàng quang dưới. Động mạch bàng quang dưới sau khi cho một nhánh nhỏ đến nuôi túi tinh và bàng quang, sẽ chạy vào tuyến tiền liệt tạo thành 2 nhánh tận: nhánh niệu đạo và nhánh vỏ [21]. Nhánh niệu đạo đi vào tuyến tiền liệt ở chỗ nối tuyến tiền liệt-cổ bàng quang. Động mạch này sẽ cung cấp máu nuôi cho cổ bàng quang và niệu đạo tuyến tiền liệt. Trong khi đó, nhánh vỏ tiếp tục chạy dọc theo tuyến tiền liệt, nằm trong cân chậu. Ngoài ra, có vài nhánh chạy từ động mạch trĩ giữa đến cung cấp máu cho vùng đỉnh tuyến tiền liệt.
5
Hình 1.2. Động mch tuyến tin lit. Ngoài 2 nhánh chính nhánh
niu đạo nhánh v, còn nhng nhánh nh t động mch trĩ gia đến nuôi
vùng đỉnh tuyến tin lit.
“Nguồn: Benjamin I. Chung (2012), Campbell-Walsh Urology [21].
Các nhánh động mch tĩnh mch v trước khi vào tuyến tin lit kết
hp vi thn kinh to thành mch máu-thn kinh [98]. các dây thn
kinh trong mch - thn kinh rt nh, khó nhìn thy trong khi phu thut,
nhưng nh nhánh động mch v th biết đưc đưng đi ca thn kinh.
Như vy, trong khi phu thut tuyến tin lit tn gc, nếu khng chế
đưc động mch túi tinh, nhánh niu đạo, nhánh v nhánh cung cp máu
vùng đỉnh tuyến tin lit s hn chế chy máu.
5 Hình 1.2. Động mạch tuyến tiền liệt. Ngoài 2 nhánh chính là nhánh niệu đạo và nhánh vỏ, còn những nhánh nhỏ từ động mạch trĩ giữa đến nuôi vùng đỉnh tuyến tiền liệt. “Nguồn: Benjamin I. Chung (2012), Campbell-Walsh Urology” [21]. Các nhánh động mạch và tĩnh mạch vỏ trước khi vào tuyến tiền liệt kết hợp với thần kinh tạo thành bó mạch máu-thần kinh [98]. Vì các dây thần kinh trong bó mạch - thần kinh rất nhỏ, khó nhìn thấy trong khi phẫu thuật, nhưng nhờ nhánh động mạch vỏ có thể biết được đường đi của thần kinh. Như vậy, trong khi phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc, nếu khống chế được động mạch túi tinh, nhánh niệu đạo, nhánh vỏ và nhánh cung cấp máu vùng đỉnh tuyến tiền liệt sẽ hạn chế chảy máu.
6
1.1.3. Mch bch huyết: ch yếu dn lưu vào hch bch huyết vùng bt
vùng động mch chu trong. Mt s ít dn lưu vào hch trước xương cùng, rt
ít khi dn lưu vào hch vùng động mch chu ngoài.
Hình 1.3. S phân b hch bch huyết vùng chu
“Nguồn: Benjamin I. Chung (2012), Campbell-Walsh Urology [21].
1.1.4. Thn kinh: Tuyến tin lit chi phi bi hai h thn kinh giao cm
đối giao cm. Hai h thn kinh này xut phát t đám ri chu. H đối giao
cm đi vào các tuyến ca tuyến tin lit, kích thích s bài tiết ca tuyến. H
giao cm chi phi hot động co bóp.
1.1.5. tht vân niu đạo: Mt trong nhng yếu t quan trng kim soát
s đi tiu tht vân niu đạo. Theo Oerlich, tht vân niu đạo dng
hình ng, bao quanh niu đạo màng [66]. Bao bên ngoài tht lp cân.
6 1.1.3. Mạch bạch huyết: chủ yếu dẫn lưu vào hạch bạch huyết vùng bịt và vùng động mạch chậu trong. Một số ít dẫn lưu vào hạch trước xương cùng, rất ít khi dẫn lưu vào hạch vùng động mạch chậu ngoài. Hình 1.3. Sự phân bố hạch bạch huyết vùng chậu “Nguồn: Benjamin I. Chung (2012), Campbell-Walsh Urology” [21]. 1.1.4. Thần kinh: Tuyến tiền liệt chi phối bởi hai hệ thần kinh giao cảm và đối giao cảm. Hai hệ thần kinh này xuất phát từ đám rối chậu. Hệ đối giao cảm đi vào các tuyến của tuyến tiền liệt, kích thích sự bài tiết của tuyến. Hệ giao cảm chi phối hoạt động co bóp. 1.1.5. Cơ thắt vân niệu đạo: Một trong những yếu tố quan trọng kiểm soát sự đi tiểu là cơ thắt vân niệu đạo. Theo Oerlich, cơ thắt vân niệu đạo dạng hình ống, bao quanh niệu đạo màng [66]. Bao bên ngoài cơ thắt là lớp cân.
7
Trong thi k phôi thai, tht vân liên tc vi lp c bàng quang. Khi
tuyến tin lit phát trin lên t niu đạo, tht vân s teo nh dn ch còn
bao quanh niu đạo màng.
ngưi trưởng thành, các si t đỉnh tuyến tin lit bao ph trông
như hình móng nga, sau đó to thành hình ng bao quanh niu đạo màng.
Theo Myers, không phi tuyến tin lit nm im trên mt mt phng (trên lp
hoành chu) tuyến tin lit liên quan mt thiết vi các quan xung
quanh [21]. C th tht vân niệu đạo sau khi bao quanh niu đạo, kéo dài
lên trên để ni lin cân tuyến tin lit to thành lp liên tc. Trong phu thut
ct tuyến tin lit tn gc nếu hn chế làm tn thương tht vân niu đạo,
th tránh đưc tiu không kim soát sau phu thut.
chế kim soát c tiu không phi ch do tht vân niệu đạo đảm
nhn. Để kim soát tt đi tiu cn s h tr thêm ca nâng hu môn và
niu đạo sau. Bn thân tht vân niu đạo nhng si mong manh, co
tht chm trong quá trình kim soát đi tiu.
1.2. CHN ĐOÁN UNG THƢ KHU TRÚ
Ung thư tuyến tin liệt khu trú thường không gây triu chng lâm sàng
lâm [2], [8]. Để chẩn đoán sớm ung thư cn da vào khám trc tràng và xét
nghim PSA [2], [27]. Khi nghi ng ung thư qua khám trc tràng hoc khi xét
nghim PSA tăng, cn tiến hành sinh thiết để xác định chn đoán. Ngày nay
nhiều phương tin giúp chẩn đoán ung thư tuyến tin liệt, nhưng đ chn
đoán xác định vn phi da vào sinh thiết tuyến tin lit [67].
Mc còn nhiu bàn cãi v li ích ca chn đoán sm, nhưng đa s
tác gi đều đồng ý rng chn đoán sm giúp th điu tr tn gc ung thư
tuyến tin lit [5], [86]. Vi vic áp dng rng rãi xét nghim PSA, ung thư
tuyến tin lit thường đưc phát hin nhng giai đon khu trú khi chưa
7 Trong thời kỳ phôi thai, cơ thắt vân liên tục với lớp cơ cổ bàng quang. Khi tuyến tiền liệt phát triển lên từ niệu đạo, cơ thắt vân sẽ teo nhỏ dần và chỉ còn bao quanh niệu đạo màng. Ở người trưởng thành, các sợi cơ từ đỉnh tuyến tiền liệt bao phủ trông như hình móng ngựa, sau đó tạo thành hình ống bao quanh niệu đạo màng. Theo Myers, không phải tuyến tiền liệt nằm im trên một mặt phẳng (trên lớp cơ hoành chậu) mà tuyến tiền liệt có liên quan mật thiết với các cơ quan xung quanh [21]. Cụ thể là cơ thắt vân niệu đạo sau khi bao quanh niệu đạo, kéo dài lên trên để nối liền cân tuyến tiền liệt tạo thành lớp liên tục. Trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc nếu hạn chế làm tổn thương cơ thắt vân niệu đạo, có thể tránh được tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật. Cơ chế kiểm soát nước tiểu không phải chỉ do cơ thắt vân niệu đạo đảm nhận. Để kiểm soát tốt đi tiểu cần có sự hỗ trợ thêm của cơ nâng hậu môn và niệu đạo sau. Bản thân cơ thắt vân niệu đạo là những sợi cơ mong manh, co thắt chậm trong quá trình kiểm soát đi tiểu. 1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ KHU TRÚ Ung thư tuyến tiền liệt khu trú thường không gây triệu chứng lâm sàng lâm [2], [8]. Để chẩn đoán sớm ung thư cần dựa vào khám trực tràng và xét nghiệm PSA [2], [27]. Khi nghi ngờ ung thư qua khám trực tràng hoặc khi xét nghiệm PSA tăng, cần tiến hành sinh thiết để xác định chẩn đoán. Ngày nay có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt, nhưng để chẩn đoán xác định vẫn phải dựa vào sinh thiết tuyến tiền liệt [67]. Mặc dù còn nhiều bàn cãi về lợi ích của chẩn đoán sớm, nhưng đa số tác giả đều đồng ý rằng chẩn đoán sớm giúp có thể điều trị tận gốc ung thư tuyến tiền liệt [5], [86]. Với việc áp dụng rộng rãi xét nghiệm PSA, ung thư tuyến tiền liệt thường được phát hiện ở những giai đoạn khu trú khi chưa có
8
triu chng lâm sàng. Hơn 80% ung t phát hin giai đon khu trú nh xét
nghim PSA đa s các tác gi đều đồng ý kết hp khám trc tràng xét
nghim PSA xét nghim đầu tiên để chn đoán ung thư tuyến tin lit [2],
[8], [11].
1.2.1. Khám trc tràng
Trước khi xét nghim PSA, khám trc tràng đưc xem phương
pháp duy nht để phát hin ung thư. Khám trc tràng ph thuc vào kinh
nghim ca bác , do đó th b sót mt t l đáng k bnh nhân ung thư
thưng ch phát hin nhng ung thư đã xâm ln. Trong các nghiên cu v
truy tìm ung thư, t l b sót ung thư khi thăm khám trc tràng 23-45%
[86]. Tuy nhiên phương tin chn đoán đơn gin, ít nguy hi nên nhiu
tác gi đổng ý nên thc hin khám trc tràng mt cách thường quy [2], [11],
[79].
1.2.2. Xét nghim PSA
Xét nghim PSA đưc s dng để phát hin sm ung thư tuyến tin lit
bt đầu đưc áp dng rng rãi vào năm 1994. Ngày nay, đa s tác gi đều cho
rng xét nghim PSA giá tr hơn khám trc tràng trong chn đoán ung thư
[2], [11], [80] theo Catalona giá tr nht khi kết hp khám trc tràng vi
xét nghim PSA [80]. Theo ghi nhn ca Schroder 374 trường hp ung thư,
khám trc tràng đơn thun giúp phát hin ung thư 57% trường hp, trong khi
nếu da xét nghim PSA t l phát hin ung thư 83% trường hp [86]. Mt
khác, nhng trường hp ung thư phát hin qua khám trc tràng, t l bnh
nhân tr s PSA < 4 ng/ml 18%. Do đó s b sót ung thư nếu ch da vào
PSA không khám trc tràng, điu này chng t kết hp khám trc tràng
vi xét nghim PSA làm tăng t l phát hin ung thư so vi tng xét nghim
riêng l.
8 triệu chứng lâm sàng. Hơn 80% ung thư phát hiện giai đoạn khu trú là nhờ xét nghiệm PSA và đa số các tác giả đều đồng ý kết hợp khám trực tràng và xét nghiệm PSA là xét nghiệm đầu tiên để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt [2], [8], [11]. 1.2.1. Khám trực tràng Trước khi có xét nghiệm PSA, khám trực tràng được xem là phương pháp duy nhất để phát hiện ung thư. Khám trực tràng phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ, do đó có thể bỏ sót một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân ung thư và thường chỉ phát hiện những ung thư đã có xâm lấn. Trong các nghiên cứu về truy tìm ung thư, tỉ lệ bỏ sót ung thư khi thăm khám trực tràng là 23-45% [86]. Tuy nhiên vì là phương tiện chẩn đoán đơn giản, ít nguy hại nên nhiều tác giả đổng ý nên thực hiện khám trực tràng một cách thường quy [2], [11], [79]. 1.2.2. Xét nghiệm PSA Xét nghiệm PSA được sử dụng để phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệt bắt đầu được áp dụng rộng rãi vào năm 1994. Ngày nay, đa số tác giả đều cho rằng xét nghiệm PSA có giá trị hơn khám trực tràng trong chẩn đoán ung thư [2], [11], [80] và theo Catalona giá trị nhất là khi kết hợp khám trực tràng với xét nghiệm PSA [80]. Theo ghi nhận của Schroder ở 374 trường hợp ung thư, khám trực tràng đơn thuần giúp phát hiện ung thư 57% trường hợp, trong khi nếu dựa xét nghiệm PSA tỉ lệ phát hiện ung thư 83% trường hợp [86]. Mặt khác, những trường hợp ung thư phát hiện qua khám trực tràng, tỉ lệ bệnh nhân có trị số PSA < 4 ng/ml là 18%. Do đó sẽ bỏ sót ung thư nếu chỉ dựa vào PSA mà không khám trực tràng, điều này chứng tỏ kết hợp khám trực tràng với xét nghiệm PSA làm tăng tỉ lệ phát hiện ung thư so với từng xét nghiệm riêng lẻ.
9
Nhiu nghiên cu đã ghi nhn rng PSA thường tăng trong nhiu năm
trước khi sinh thiết phát hin ung thư [96]. Thi gian bnh nhân PSA tăng
đến khi bng chng ung thư đưc gi thi gian tim n. Theo Draisma
nhng bnh nhân ung thư di căn, thi gian tim n ngn, trong khi nhng
bnh nhân ung thư khu trú thi gian tim n dài hơn. Thi gian tim n trung
bình ca ung thư tuyến tin lit khong 10 năm [86].
Ngoài ra tr s PSA thay đổi tùy độ tui ca người bnh, như trong
thng ca Smith: bnh nhân càng ln tui thì tr s PSA càng cao [79].
PSA cũng tăng trong mt s trường hp như tăng sn lành tính tuyến tin lit,
viêm tuyến tin lit... Theo Stamey khong 21-86% tăng sn lành tính
tuyến tin lit tr s PSA tăng không ung thư kèm theo [86]. Do đó,
cn nhiu bin pháp để tăng giá tr chn đoán ung thư ca xét nghim PSA.
1.2.3. Các bin pháp làm tăng giá tr chn đoán PSA
Xét nghim PSA th dương tính gi hoc âm tính gi, nên nhiu bin
pháp đưc đề xut để làm tăng giá tr chn đoán xét nghim PSA như: h giá
tr ngưng chn đoán PSA (Osterling); tính PSA theo tui bnh nhân; đo t
trng PSA (Babaian); đo s thay đổi PSA (Carter); đo t l PSA t do PSA
toàn phn (McCormack) [80].
1.2.4. Các cht đánh du ung thƣ khác
Prostate cancer gene 3 (PCA-3) mt noncoding prostate specific
RNA, đưc bài tiết nhiu trong ung thư tuyến tin lit hơn trong tăng
sn lành tính. Đo ng PCA-3 trong c tiu giúp chn đoán ung thư tuyến
tin lit, cũng như khi ch định sinh thiết li. Độ nhy ca xét nghim 69%,
độ chuyên bit 79% [86]. Đây xét nghim đơn gin, không xâm hi ch cn
ly c tiu đ chn đoán. Tuy nhiên còn nhiu bàn cãi quanh giá tr xét
nghim này cn nhiu nghiên cu chng t giá tr ca xét nghim [80].
9 Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng PSA thường tăng trong nhiều năm trước khi sinh thiết phát hiện ung thư [96]. Thời gian bệnh nhân có PSA tăng đến khi có bằng chứng ung thư được gọi là thời gian tiềm ẩn. Theo Draisma những bệnh nhân ung thư di căn, thời gian tiềm ẩn ngắn, trong khi những bệnh nhân ung thư khu trú thời gian tiềm ẩn dài hơn. Thời gian tiềm ẩn trung bình của ung thư tuyến tiền liệt là khoảng 10 năm [86]. Ngoài ra trị số PSA thay đổi tùy độ tuổi của người bệnh, như trong thống kê của Smith: bệnh nhân càng lớn tuổi thì trị số PSA càng cao [79]. PSA cũng tăng trong một số trường hợp như tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, viêm tuyến tiền liệt... Theo Stamey có khoảng 21-86% tăng sản lành tính tuyến tiền liệt có trị số PSA tăng mà không có ung thư kèm theo [86]. Do đó, cần có nhiều biện pháp để tăng giá trị chẩn đoán ung thư của xét nghiệm PSA. 1.2.3. Các biện pháp làm tăng giá trị chẩn đoán PSA Xét nghiệm PSA có thể dương tính giả hoặc âm tính giả, nên nhiều biện pháp được đề xuất để làm tăng giá trị chẩn đoán xét nghiệm PSA như: hạ giá trị ngưỡng chẩn đoán PSA (Osterling); tính PSA theo tuổi bệnh nhân; đo tỉ trọng PSA (Babaian); đo sự thay đổi PSA (Carter); đo tỉ lệ PSA tự do và PSA toàn phần (McCormack) [80]. 1.2.4. Các chất đánh dấu ung thƣ khác Prostate cancer gene 3 (PCA-3) là một noncoding prostate specific RNA, được bài tiết nhiều trong mô ung thư tuyến tiền liệt hơn trong mô tăng sản lành tính. Đo lượng PCA-3 trong nước tiểu giúp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt, cũng như khi chỉ định sinh thiết lại. Độ nhậy của xét nghiệm là 69%, độ chuyên biệt 79% [86]. Đây là xét nghiệm đơn giản, không xâm hại chỉ cần lấy nước tiểu để chẩn đoán. Tuy nhiên còn nhiều bàn cãi quanh giá trị xét nghiệm này và cần có nhiều nghiên cứu chứng tỏ giá trị của xét nghiệm [80].