Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TIẾN ĐỆ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu Mã số: 62 72 01 26 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN TP. Hồ Chí Minh - Năm 2015

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận là trung thực và chưa ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Tiến Đệ

MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục Anh - Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 01 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 03 1.1. Giải phẫu học .......................................................................................... 03 1.2. Chẩn đoán ung thư khu trú ...................................................................... 07 1.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư .................................................................. 11 1.4. Tiên lượng kết quả trước khi phẫu thuật ................................................. 13 1.5. Điều trị ..................................................................................................... 15 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 31 2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 31 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .......................................................................... 31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 31 2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 32 2.3. Các bước tiến hành .................................................................................. 32 2.4. Đánh giá kết quả điều trị ......................................................................... 39 2.5. Thu thập và xử lý số liệu ......................................................................... 42 2.6. Vấn đề y đức ........................................................................................... 43

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 44 3.1. Kết quả lâm sàng ..................................................................................... 44 3.2. Kết quả cận lâm sàng .............................................................................. 47 3.3. Kết quả điều trị ........................................................................................ 56 3.4. Đánh giá kết quả điều trị ......................................................................... 72 3.5. Kiểm chứng các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị ................................ 76 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 83 4.1. Bàn luận về điều trị ................................................................................. 83 4.2. Phân tích trường hợp phẫu thuật nội soi thất bại .................................. 110 4.3. Phân tích các trường hợp tái phát sinh hóa ........................................... 112 4.4. Đánh giá kết quả điều trị ....................................................................... 114 4.5. Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị ............................... 117 KẾT LUẬN ................................................................................................. 123 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bệnh án mẫu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại khoa Niệu-C, BV Bình Dân Phụ lục 3: Bảng phân loại giai đoạn ung thư TNM theo NCCN Phụ lục 4: Đánh giá tình trạng tiểu không kiểm soát dựa bảng câu hỏi ICIQ Phụ lục 5: Ước tính tuổi thọ trung bình Phụ lục 6: Bảng tiên lượng độ xâm lấn ung thư Partin

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ BN Bệnh nhân GPB Giải phẫu bệnh K Ung thư P Phải PM Phúc mạc PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên RLC Rối loạn cương SA Siêu âm T Trái TH Trường hợp TKKS Tiểu không kiểm soát TTL Tuyến tiền liệt

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Active surveillance Theo dõi chủ động Biochemical recurrence Tái phát sinh hóa Bone scintigraphy Xạ hình xương Computed tomography scan Chụp cắt lớp Digital rectal examination Khám trực tràng Dorsal venous complex Đám rối TM lưng (dương vật) Erectile dysfunction Rối loạn cương Extraperitoneal LRP approach PTNS cắt TTL tận gốc ngoài PM Gleason score Điểm số Gleason Hormone therapy Điều trị nội tiết tố Localized prostate cancer Ung thư tuyến tiền liệt khu trú Laparoscopic lymph node dissection PTNS nạo hạch Laparoscopic radical prostatectomy PTNS cắt tuyến tiền liệt tận gốc Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ Monoclonal-antibody- Lấp lánh TTL đồ với chất tương radioimmunoscintigraphy (MAR) phản kháng thể đơn dòng Neurovascular bundle Bó mạch - thần kinh Neurovascular bundle preservation PT bảo tồn bó mạch-thần kinh Open radical prostatectomy PT mở cắt TTL tận gốc Positive margin Biên phẫu thuật Prostate-specific antigen (PSA) Kháng nguyên đặc hiệu TTL Radiation therapy Xạ trị

Radical retropubic prostatectomy PT mở cắt TTL tận gốc qua ngả sau xương mu Rising PSA level Tăng PSA Screening for prostate cancer Tầm soát ung thư tuyến tiền liệt Striated urethral sphincter Cơ thắt vân niệu đạo Transrectal ultrasound prostate biopsy SA, sinh thiết TTL qua trực tràng Transperitoneal LRP approach PTNS cắt TTL tận gốc qua PM Tumor marker Chất đánh dấu ung thư Urinary incontinence Tiểu không kiểm soát

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1. Đánh giá tình trạng rối loạn cương ................................................ 41 Bảng 3.2. Tiền căn bệnh ................................................................................. 45 Bảng 3.3. Các bệnh nội khoa kèm theo.......................................................... 45 Bảng 3.4. Khám trực tràng phát hiện ung thư TTL ....................................... 46 Bảng 3.5. Ước lượng khối lượng TTL qua khám trực tràng.......................... 46 Bảng 3.6. Tổn thương phát hiện trên siêu âm qua trực tràng ........................ 48 Bảng 3.7. Điểm số Gleason qua các mẫu sinh thiết ....................................... 50 Bảng 3.8. Độ biệt hóa ung thư qua các mẫu sinh thiết .................................. 51 Bảng 3.9. Bệnh lý khác phát hiện qua SA bụng tổng quát ............................ 51 Bảng 3.10. Kết quả chụp cắt lớp vi tính ......................................................... 52 Bảng 3.11. Kết quả chụp cộng hưởng từ........................................................ 53 Bảng 3.12. Kết quả hình chụp xạ hình xương................................................ 54 Bảng 3.13. Xếp loại giai đoạn ung thư trước PT ........................................... 55 Bảng 3.14. Tình trạng tiểu không kiểm soát trước PT ................................... 55 Bảng 3.15. Tình trạng rối loạn cương trước PT ............................................. 56 Bảng 3.16. So sánh giữa hai phương pháp phẫu thuật ................................... 57 Bảng 3.17. Nạo hạch chậu ............................................................................. 57 Bảng 3.18. Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thất bại, chuyển PT mở .......................... 58 Bảng 3.19. Phẫu thuật nội soi cắt TTL ngược dòng và xuôi dòng ................ 59 Bảng 3.20. Phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh ......................................... 60 Bảng 3.21. Kỹ thuật khâu nối cổ bàng quang – niệu đạo .............................. 60 Bảng 3.22. So sánh thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm .................................. 62 Bảng 3.23. Lượng máu mất trong PT ............................................................ 63 Bảng 3.24. So sánh lượng máu mất giữa 2 nhóm .......................................... 64 Bảng 3.25. Kết quả giải phẫu bệnh hạch vùng chậu ...................................... 66

Bảng 3.26. Kết quả giải phẫu bệnh biên phẫu thuật ở cổ bàng quang ........... 68 Bảng 3.27. Kết quả giải phẫu bệnh biên phẫu thuật ở niệu đạo .................... 68 Bảng 2.28. Xử trí trong thời gian hậu phẫu ................................................... 69 Bảng 3.29. Mang thông niệu đạo khi xuất viện ............................................. 69 Bảng 3.30. Xếp loại giai đoạn ung thư sau PT .............................................. 71 Bảng 3.31. Tái phát sinh hóa .......................................................................... 72 Bảng 3.32. Tiểu không kiểm soát sau PT ...................................................... 73 Bảng 3.33. Rối loạn cương sau PT ................................................................ 74 Bảng 3.34. Biến chứng phẫu thuật ................................................................. 74 Bảng 3.35. Phép kiểm chi bình phương Gleason - tái phát sinh hóa ............. 76 Bảng 3.36. Phép kiểm chi bình phương PSA - tái phát sinh hóa ................... 76 Bảng 3.37. Phép kiểm chi bình phương pT - tái phát sinh hóa ...................... 77 Bảng 3.38. Phép kiểm chi bình phương PT bảo tồn bó mạch thần kinh - RLC ............................................................................. 78 Bảng 3.39. Phép kiểm chi bình phương tuổi bệnh nhân - RLC ..................... 78 Bảng 3.40. Phép kiểm chi bình phương PT bảo tổn bó mạch thần kinh - TKKS. ........................................................................................... 79 Bảng 3.41. Mối liên hệ giữa thời gian PT - lượng máu mất trong mổ .......... 80 Bảng 3.42. Phép kiểm trung bình giữa thời gian PT - lượng máu mất .......... 80 Bảng 3.43. Mối liên hệ giữa thời gian PT – khối lượng TTL ........................ 81 Bảng 3.44. Phép kiểm trung bình giữa thời gian PT- khối lượng TTL ......... 81 Bảng 3.45. Mối liên hệ giữa khối lượng TTL – lượng máu mất ................... 82 Bảng 3.46. Phép kiểm trung bình giữa khối lượng TTL - lượng máu mất .... 82 Bảng 4.47. So sánh kết quả GPH nạo hạch chậu ........................................... 87 Bảng 4.48. So sánh lượng máu mất trong phẫu thuật .................................... 99 Bảng 4.49. So sánh tình trạng tiểu có kiểm soát sau phẫu thuật .................. 105 Bảng 4.50. So sánh tình trạng rối loại cương sau phẫu thuật ...................... 108

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1. Tiên lượng kết quả điều trị theo Kattan ..................................... 14 Biểu đồ 3.2. Tuổi bệnh nhân .......................................................................... 44 Biểu đồ 3.3. Trị số PSA trong máu ................................................................ 47 Biểu đồ 3.4. Số mẫu sinh thiết qua trực tràng dưới hướng dẫn SA ............... 48 Biểu đồ 3.5. Số mẫu sinh thiết có tế bào ung thư .......................................... 49 Biểu đồ 3.6. Phương pháp phẫu thuật ............................................................ 56 Biểu đồ 3.7. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 61 Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ truyền máu trong phẫu thuật ............................................. 64 Biểu đồ 3.9. Số ngày sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ...................... 65 Biểu đồ 3.10. Số ngày nhu động ruột có trở lại sau phẫu thuật ..................... 65 Biểu đồ 3.11. Thời gian nằm viện .................................................................. 70