Luận án Tiến sĩ Dịch tễ học: Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội

12 Hình 5: Hình ảnh kết quả đo ABR Nghiệm pháp này đo đáp ứng của dây thần kinh thính giác (dây thần kinh số VIII) và thân não với kích thích âm thanh thông qua các điện cực đặt ở trán, bề mặt hai xương chũm và gáy của trẻ. Kích thích âm thanh là các tiếng “click” với cường độ 35dB được đưa vào tai của trẻ qua chụp tai. Đáp ứng của mỗi trẻ sẽ được so sánh với kết quả bình thường đã được cài sẵn trong máy và đưa ra kết quả là “đạt” khi tai không bị khiếm thính, hoặc “nghi ngờ” nếu nghi ngờ tai bị nghe kém. Trường hợp “nghi ngờ” sẽ cần làm thêm các nghiệm pháp thăm dò khách quan khác. 1.2.2.4.1 Ưu điểm và hạn chế của nghiệm pháp ABR. Nghiệm pháp đo đáp ứng thân não để sàng lọc nhằm phát hiện sớm các trường hợp giảm thính lực cần theo dõi và xử trí tiếp, nghiệm pháp này không xác định được mức độ và vị trí gây giảm thính lực. Hạn chế của nghiệm pháp đo đáp ứng thính lực thân não là phụ thuộc nhiều vào tình trạng của trẻ. Nếu trẻ không nằm yên thì sẽ xuất hiện nhiều yếu

13 tố nhiễu và kết quả sẽ thiếu chính xác. Ngoài ra khi ngưỡng nghe của trẻ trên 90dB (nghe kém rất nặng) thì rất khó đo đáp ứng thính giác thân não để xác định ngưỡng nghe khách quan hay đánh giá tổn thương sau ốc tai. 1.2.3. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác được sử dụng ở Việt Nam Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về nghe kém ở trẻ sơ sinh cũng như trẻ nhỏ sử dụng nhiều nghiệm pháp khác nhau. 1.2.3.1 Thăm dò thính giác sử dụng các phương tiện, kỹ thuật thô sơ Kết quả chương trình thống kê trẻ em tàn tật ở bệnh viện Đà Nẵng từ năm 1990 đến 1997 cho thấy 14/1.313 (1,07%) trẻ có khó khăn về nghe/nói. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ dùng các phương tiện thô sơ như chuông tự tạo và đánh giá sức nghe bằng chủ quan của người đo [34]. Năm 2001 nghiên cứu phản ứng thính giác trên 900 trẻ sơ sinh có nguy cơ cao tại bệnh viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ em bằng chuông tự tạo. Kết quả cho thấy tỉ kệ không đáp ứng với âm thanh ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao là 4,4% [21]. Tương tự như đánh giá ở Đà Nẵng, trong nghiên cứu này, tác giả chỉ dùng những kỹ thuật thô sơ trong đo lường phản ứng thính giác ở trẻ, do đó chỉ cho kết quả là “Có” hay “Không” có phản ứng thính giác. 1.2.3.2. Thăm dò thính giác sử dụng các xét nghiệm thính giác Gần đây một số nghiên cứu đã sử dụng các nghiệm pháp hiện đại nhằm xác định nghe kém ở trẻ em. Nghiên cứu tình hình suy giảm thính lực ở học sinh tiểu học Hải Phòng năm 1997 sử dụng nghiệm pháp đo âm ốc tai đã xác định 65 trẻ trong tổng số 5.731 trẻ được khám bị nghe kém, chiếm 1,13%. Trong đó điếc dẫn truyền là thể loại điếc thường gặp nhất ở nhóm tuổi này, chiếm 87,6%, sau đó là điếc tiếp nhận 7,6%, điếc hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất, chỉ 4,6% [39]. Tương tự như vậy, một nghiên cứu tại Bắc Ninh, Thái Nguyên và Phú Thọ sử dụng nghiệm pháp đo OAE đánh giá thính giác ở 823 trẻ dưới 5 tuổi cho thấy 4,87% cho kết quả nghi ngờ giảm thính lực cần phải kiểm tra lại [9].

14 Gần đây, một nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh đã được tiến hành với 12.202 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bằng nghiệm pháp đo OAE cho thấy, có tới 3,4% trẻ sơ sinh có nghi ngờ bị giảm thính lực. Những can thiệp sớm như huấn luyện cho gia đình kỹ năng giao tiếp sớm cũng đã được tiến hành cho các trẻ nghi ngờ giảm thính lực [37]. Ở nước ta, nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu của nghiệm pháp OAE là 94% [13]. Năm 2011, tác giả Lê Thị Thu Hà đã tiến hành sàng lọc nghe kém ở 305 trẻ có nguy cơ cao (sinh non, vàng da, nhẹ cân…) được theo dõi tại Khoa điều trị tích cực sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kính thích. Kết quả cho thấy có tới 21% trẻ có nghi ngờ bị giảm thính lực, trong đó chủ yếu là bị nghe kém cả hai tai, chiếm 15,4% [12]. Một nghiên cứu khác sàng lọc sơ sinh bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kích thích được tiến hành với 6.571 trẻ sơ sinh thuộc 66 xã ở tỉnh Thái Bình cho thấy tỷ lệ OAE(-) là 5,9% [31]. Năm 1999, Nguyễn Thị Bích Thủy đã đưa ra chỉ số bình thường về thời gian tiềm tàng của từng sóng và giữa các sóng của ABR ở thanh niên Việt Nam và ứng dụng kỹ thuật này trong chuyên ngành Tai Mũi Họng (TMH) [35]. Năm 2002, Phạm Mạnh Dũng đã bước đầu nghiên cứu vai trò của đáp ứng thính giác thân não trong chẩn đoán nghe kém tiếp âm một bên ở Hà Nội. Kết quả cho thấy tần xuất xuất hiện các sóng I, III, V của ABR ở các tai bệnh giảm dần bắt đầu là sóng I và sau cùng là sóng V khi mức độ nghe kém của bệnh nhân tăng dần. Thời gian tiềm tàng của sóng I, III, V ở tai bệnh dài hơn ở tai lành với p<0,05 và 0,01. Nghiên cứu cũng cho thấy biên độ các sóng ABR bên tai lành lớn hơn biên độ các sóng bên tai bệnh (p<0,05) [10]. Như vậy cho đến nay ở nước ta đã áp dụng một số xét nghiệm thính học như đo âm ốc tai, điện thính giác thân não trong việc xác định tình hình nghe kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Các nghiệm pháp này có thể cho biết những đặc điểm của nghe kém, từ đó có ý nghĩa thiết thực trong công tác phòng và điều trị

15 vấn đề này ở trẻ em. Các đối tượng nguy cơ cao được khuyến cáo sử dụng nghiệm pháp ABR để sàng lọc, do đo âm ốc tai kích thích có thể không phát hiện được một số trường hợp nghe kém sau ốc tai [12]. 1.3. Phân loại và mức độ nghe kém 1.3.1. Phân loại nghe kém Nghe kém có thể được chia theo ba loại cơ bản tùy thuộc vào các vùng tổn thương của hệ thống nghe [51]. 1.3.1.1 Nghe kém dẫn truyền Nghe kém (điếc) dẫn truyền là loại nghe kém khi âm thanh từ ngoài vào không qua được ống tai ngoài tới màng nhĩ và chuỗi xương con ở tai giữa do có sự cản trở việc dẫn truyền xung động âm thanh do bị tật hoặc bệnh ở tai ngoài và tai giữa. Có nhiều nguyên nhân gây nên loại nghe kém này như viêm tai thanh dịch, viêm tai giữa khác, dáy tai, viêm tai ngoài, dị tật bẩm sinh của tai ngoài, ống tai, tai giữa, dị vật tai ngoài, điếc dẫn truyền có thể điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật. 1.3.1.2. Nghe kém tiếp nhận Nghe kém (điếc) tiếp nhận xảy ra khi có hiện tượng phá hủy tai trong (ốc tai) hoặc phá hủy dây thần kinh số VIII từ tai trong tới vỏ não. Các nguyên nhân của nghe kém tiếp nhận bao gồm do di truyền, nhiễm độc (thuốc, hóa chất), nhiễm trùng (đặc biệt là vi rút), chấn thương sọ não (khu vực xương thái dương), điếc nghề nghiệp (tiếp xúc với tiếng ồn cường độ lớn, thời gian dài), não bị phá hủy, tai biến, viêm não. Điếc tiếp nhận không thể dùng thuốc hay phẫu thuật để điều trị.

16 1.3.1.3. Nghe kém hỗn hợp Đây là loại nghe kém (điếc) do sự kết hợp cả 2 loại nghe kém trên. Nghe kém hỗn hợp có thể xảy ra ở một bên tai hoặc cả hai bên tai. 1.3.2. Mức độ nghe kém Có nhiều cách phân loại nghe kém khác nhau tùy thuộc vào từng quốc gia. Hiệp hội Phát âm - Ngôn ngữ - Thính học Mỹ (ASHA) sử dụng cách phân loại nghe kém như sau: Bảng 1.1: Mức độ nghe kém theo ASHA [60] Mức độ nghe kém Ngưỡng nghe dB nghe bình thường - 10 - 15 dB nhẹ 16 - 25 dB trung bình 26 - 40 dB nặng vừa 41 - 55 dB nặng 56 - 70 dB rất nặng 71 - 90 dB điếc sâu (đặc) >91 dB Trong khi đó TCYTTG đã đưa ra các mức độ của nghe kém và mô tả các loại nghe kém như sau: Bảng 1.2: Mức độ nghe kém theo Tổ chức Y tế thế giới [62] Mức độ nghe kém Cường độ ở tai nghe tốt hơn (dB) Mô tả 0 (không nghe kém) ≤ 25 Không hoặc hầu như không có vấn đề về nghe. Có thể nghe các tiếng thì thầm 1 (nghe kém nhẹ) 26 - 40 Có thể nghe và nhắc lại các lời nói với âm thanh vừa phải trong khoảng cách 1m

17 2 (nghe kém vừa) 41-60 Có thể nghe và nhắc lại lời nói với âm thanh lên giọng trong khoảng cách 1m 3 (nghe kém nặng) 61-80 Có thể nghe một vài lời nói khi hét vào bên tai nghe tốt hơn 4 (nghe kém rất nặng, điếc) ≥ 81 Không thể nghe và hiểu ngay cả khi hét vào tai Ở Việt Nam, các nghiên cứu gần đây sử dụng cách phân loại mức độ nghe kém khác so với cách phân loại trên. Bảng 1.3: Phân loại nghe kém ở trẻ sơ sinh ở một số nghiên cứu ở Việt Nam[12] Mức độ điếc Ngưỡng nghe dB nhẹ 20- 40 dB trung bình 40 - 60 dB nặng 60 – 80 dB điếc sâu >80 dB Hiện nay, tại bệnh viện Nhi TƯ và nhiều nước trong khu vực đã và đang sử dụng bảng phân loại mức độ nghe kém theo khuyến cáo tại hội nghị Tai Mũi Họng Châu Á – Thái Bình Dương tổ chức tại Seoul Hàn Quốc năm 2012. Bảng 1.4: Phân loại mức độ nghe kém đang sử dụng tại bệnh viện Nhi TƯ Cường độ (dB) Phân loại 0-20 dB Mức nghe bình thường 21-40 dB Nghe kém nhẹ 41-70 dB Nghe kém trung bình – nặng ≥71 dB Nghe kém rất nặng

18 1.4.Tình hình nghe kém 1.4.1. Tình hình nghe kém trên thế giới 1.4.1.1 Tỷ lệ nghe kém Theo ước tính của TCYTTG có 360 triệu người trên toàn thế giới bị nghe kém (≥40dB đối với người lớn≥15 tuổi, và ≥31dB đối với trẻ <15 tuổi). Tuy nhiên 91,0% các trường hợp nghe kém là ở người lớn, nghe kém ở trẻ em dưới 15 tuổi chỉ chiếm 9,0% trong tổng số nghe kém[128]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra nam giới trong độ tuổi >15 tuổi có tỷ lệ nghe kém cao hơn nữ giới trong cùng độ tuổi, lần lượt là 12,2% và 9,8% [107]. Các nước có thu nhập thấp và trung bình thuộc khu vực Nam Á và Châu Á Thái Bình Dương có tỷ lệ nghe kém cao hơn so với các quốc gia có thu nhập cao [107, 129]. TCYTTG cũng cho thấy có khoảng 15% số người ở tất cả các lứa tuổi bị nghe kém trên toàn thế giới.Tỷ lệ nghe kém tỷ lệ thuận với độ tuổi, tuổi càng cao tỷ lệ nghe kém càng lớn. Trong nhóm tuổi 0-14, ước tính có 1,7% trẻ bị nghe kém, tuy nhiên ở nhóm 15-64 tuổi, tỷ lệ nghe kém cao hơn 4 lần ở nhóm tuổi trẻ em. Người cao tuổi (≥65 tuổi) là đối tượng bị nghe kém nhiều nhất, có tới 1/3 số người trong nhóm tuổi này được phân loại là nghe kém [127]. 1.4.1.2 Tỷ lệ và mức độ nghe kém ở trẻ em dưới 15 tuổi trên thế giới TCYTTG cũng ước tính rằng có 1,7% trẻ dưới 15 tuổi bị nghe kém ở các mức độ khác nhau [106, 127], tương đương với 32 triệu trẻ em trên toàn thế giới [128]. Nam Á là khu vực có trẻ bị nghe kém cao nhất thế giới (2,4%), tiếp theo đó là khu vực Châu Á Thái Bình Dương, chiếm khoảng 2,0% trẻ dưới 15 tuổi bị nghe kém. Các nước thu nhập cao có tỷ lệ nghe kém thấp nhất [107] chỉ với 0,4% trẻ bị nghe kém. Nếu giả thuyết rằng tỷ lệ nghe kém theo từng nhóm tuổi không thay đổi, tỷ lệ nghe kém (≥35dB) trên toàn thế giới tăng lên từ 6,9% (5,4- 9,8) năm 1990 tới 8,3% (6,6-11,1) năm 2008 [106]. Do tuổi thọ con người ngày càng tăng [113], tỷ lệ nghe kém sẽ có xu hướng tăng lên, trước hết do sự thay

19 đổi về cấu trúc dân số. Xu hướng này cũng có thể sẽ dừng lại do việc dự phòng nghe kém và các biện pháp can thiệp nghe kém đang từng ngày phát triển trên toàn thế giới [106]. Các nghiên cứu tổng quan trên toàn thế giới cho biết, nghe kém ở mức độ nghẹ (20-34dB) là mức độ phổ biến nhất ở trẻ em dưới 15 tuổi, chiếm 53% trong tổng số các mức độ nghe kém, tiếp theo đó là nghe kém ở mức độ trung bình (35-49dB), chỉ chiếm 9,1%. Các mức độ nghe kém nặng hơn chiếm tỷ lệ thấp (dưới 2%) trong các mức độ nghe kém [106]. Các nghiên cứu tổng quan trên toàn thế giới cho thấy, nghe kém ở mức độ nhẹ (20-34dB) là mức độ nghe kém phổ biến nhất ở trẻ em dưới 15 tuổi. Trong tổng số hơn 1,7 tỷ trẻ em trên thế giới (số liệu năm 2008), có tới 53/1000 trẻ bị nghe kém mức độ nhẹ. Nghe kém ở mức độ trung bình (35-49dB) là mức độ nghe kém phổ biến thứ 2, chỉ sau nghe kém nhẹ, chỉ chiếm 9,1/1000 trẻ dưới 15 tuổi. Các mức độ nghe kém nặng vừa, nặng, rất nặng và điếc chiếm tỷ lệ thấp từ 2/1000 đến 0,1/1000 trẻ. Khu vực Nam Á là khu vực có tỷ lệ trẻ nghe kém ở mức độ nhẹ và vừa cao nhất trong số các khu vực trên thế giới, lần lượt là 69,3/1000 và 12,0/1000 trẻ. Khu vực Châu Á Thái Bình Dương có tỷ lệ nghe kém mức độ nhẹ và vừa đứng thứ 2, chiếm 60,1/1000 trẻ bị nghe kém mức độ nhẹ và 10,2/1000 trẻ bị nghe kém mức độ trung bình [106]. 1.4.1.3 Tình hình nghe kém ở trẻ dưới 6 tuổi Cho đến nay có rất ít các nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu tỷ lệ và các đặc điểm của nghe kém ở lứa tuổi mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi. Tỷ lệ nghe kém ở nhóm trẻ này là khác nhau dựa vào nhiều cách phân loại và các nghiệm pháp sàng lọc, chẩn đoán nghe kém khác nhau. Một nghiên cứu thuần tập ở Atlanta, Mỹ ở trẻ từ 3-10 tuổi cho thấy tỷ lệ trẻ bị nghe kém nặng tăng dần theo độ tuổi, từ 0,67/1000 trẻ 3 tuổi đến 1,38/1000 ở trẻ 10 tuổi. Nghiên cứu cũng cho thấy nghe kém mức độ vừa là mức độ chủ yếu

20 trong các mức độ nghe kém (46%) [115]. Tương tự như vậy, nghiên cứu ở Thụy Điển trên 27.425 trẻ mẫu giáo cho thấy chỉ có 4,2/1000 bị nghe kém [110]. Ở các nước Châu Á tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo cao hơn nhiều so với các quốc gia phát triển. Tại Thượng Hải, Trung Quốc, chương tình sàng lọc nghe kém bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai ở ở những trẻ trước đây đã được phân loại không bị nghe kém trong sàng lọc sơ sinh cho thấy trong số 21,427 trẻ mẫu giáo có 445 trẻ bị phân loại nghe kém, chiếm 2,08% [84]. Tương tự như vậy, sàng lọc nghe kém tại tỉnh Hồ Bắc Trung Quốc ở những trẻ trước đây không bị nghe kém qua sàng lọc sơ sinh cho thấy tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo tại tỉnh này là 1,89% [65]. Như vậy nếu không được sàng lọc nghe kém khi sinh, tỷ lệ nghe kém ở trẻ lứa tuổi mẫu giáo sẽ còn cao hơn con số này. Nhìn chung, tỷ lệ nghe kém vĩnh viễn bao gồm cả nghe kém mắc phải, bẩm sinh và diễn tiến ở trẻ sơ sinh trong những nghiên cứu ở những năm 1980 và 1990s từ 0,1% - 0,2%. Tuy nhiên nghiên cứu gần đây cho thấy nghe kém có thể ảnh hưởng tới từ 1 đến 6/1000 trẻ sơ sinh [76]. Nghiên cứu ở Hà Lan trên 5282 trẻ sơ sinh bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai cho thấy 4,54% trẻ sơ sinh bị điếc tiếp nhận, trong đó 0,76% là điếc dẫn truyền [57].Trong Hội nghị quốc tế về sàng lọc thính lực trẻ sơ sinh ở Ý (2002-2003) một số tác giả trên thế giới đã công bố tỷ lệ giảm thính lực ở trẻ sơ sinh là 3% ở CuBa và Nam Mỹ, 0,3% ở Canada, Mỹ, Pháp, Đức và Anh. Một số tác giả cũng cung cấp thông tin về nghe kém ở trẻ sơ sinh như 1/50 trẻ nhỏ bị can thiệp hồi sức cấp cứu có nguy cơ bị giảm thính lực, 50% trẻ giảm thính lực không có yếu tố nguy cơ, hầu hết trẻ giảm thính lực mức độ nhẹ và vừa, 96% trẻ giảm thính lực có cha mẹ không bị giảm thính lực [53]. Tại Mỹ, bắt đầu từ cuối thập kỉ 70 của thế kỷ XX chương trình sàng lọc giảm thính lực trẻ sơ sinh đã được triển khai bằng nhiều nghiệm pháp khác nhau. Sau nhiều năm, các nhà nghiên cứu của Mỹ đi đến kết luận đo âm ốc tai kích thích là một trong những biện pháp sàng lọc có độ nhạy cao nhằm phát

21 hiện sớm giảm thính lực ở trẻ sơ sinh. Kết quả ở Mỹ cho thấy năm 1990 khiếm thính trẻ em được phát hiện ở lứa tuổi 24 – 30 tháng. Vì vây, năm 1993 Viện sức khỏe quốc gia Mỹ đặt chiến lược đến năm 2000 không chỉ sàng lọc giảm thính lực cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao mà tất cả trẻ sơ sinh phải được sàng lọc giảm thính lực trước khi ra khỏi nhà hộ sinh và tất cả trẻ có nghi ngờ giảm thính lực sẽ được tiến hành can thiệp sớm phục hồi chức năng. Năm 1994, Ủy ban quốc gia về trẻ khiếm thính Mỹ đặt kế hoạch tất cả trẻ giảm thính lực phải được chẩn đoán xác định khi 3 tháng tuổi và can thiệp trước 6 tháng tuổi [50]. Chương trình sàng lọc ở Mỹ cũng cho biết ước tính mỗi ngày có 33 trẻ em bị điếc bẩm sinh ra đời, trong đó gần 50% không được phát hiện trong 2 năm đầu [50]. Nghiên cứu năm 2002 ở Jerusalem cho thấy trong số 8.982 trẻ sơ sinh được đo âm phát ốc tai kích thích trước khi xuất viện có 6,5% có kết quả đo OAE sàng lọc âm tính, trong đó 4,2% bị nghe kém 1 tai và 2,3% bị nghe kém cả 2 tai. Nghiên cứu cũng cho thấy kỹ thuật đo âm ốc tai (OAE) sàng lọc giảm thính lực ở trẻ sơ sinh là khả thi và có thể phát hiện giảm thính lực ở trẻ nhỏ dễ dàng hơn trước [75].Ở Singapore, sàng lọc giảm thính lực ở trẻ sơ sinh bằng đo âm ốc tai kích thích được bắt đầu từ năm 1999. Chương trình đã ước tính tỷ lệ trẻ sơ sinh bị giảm thính lực ở mức độ nặng và rất nặng là 1/1000 trẻ sơ sinh và khoảng 5/1000 trẻ sơ sinh bị nghe kém ở các mức độ nhẹ hơn. Nghe kém ở mức độ nhẹ và vừa và do di truyền là những nghe kém thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh ở quốc gia này [83]. 1.4.2. Tình hình nghe kém ở Việt Nam Ở Việt Nam các nghiên cứu về giảm thính lực, nghe kém chưa thực sự được quan tâm. Trong những năm gần đây có một vài công trình nghiên cứu đánh giá và tình hình tàn tật ở cộng đồng và giảm thính lực ở trẻ em. Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ tiến hành với những nghiệm pháp và công cụ thu thập thông tin trên một quần thể nghiên cứu nhỏ.