Luận án Tiến sĩ: Đánh giá hiệu quả giải pháp can thiệp bằng truyền thông giáo dục dinh dưỡng và bổ sung viên sắt trên phụ nữ độ tuổi 20 đến 35 tuổi người dân tộc Tày tại một số xã huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên

99 Bảng 3.30. Hiệu quả đối với tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn của đối tượng sau 6 tháng can thiệp Thiếu năng lƣợng trƣờng diễn Nhóm can thiệp Nhóm chứng CSHQ (%) 81,4 16,8 Hiệu quả can thiệp thực (%) 64,6 Kết quả bảng 3.30 thể hiện hiệu quả cải thiện tình trạng thiếu năng lượng trường diễn ở phụ nữ trong độ tuổi 20 – 35 sau 6 tháng can thiệp. Chỉ số hiệu quả ở nhóm can thiệp 81,4% cao gấp 4,9 lần so với nhóm chứng chỉ đạt 16,8%. Hiệu quả thực cải thiện tình trạng thiếu năng lượng trường diễn đạt 64,6%. Bảng 3.31. Thay đổi nồng độ Hemoglobin và Feritin huyết thanh trung bình của đối tượng nghiên cứu sau 6 tháng can thiệp Chỉ sô Nhóm can thiệp (n=96) Nhóm chứng (n=92) Hemoglobin trung bình (g/l) T0 126,2 ± 12,3 126,0 ± 10,9 T6 131,2 ± 10,3** e 126,0 ± 10,1* a T6 – T0 +5,0 0 Ferritin huyết thanh trung bình (µg/l) T0 74,4 ± 58,3 65,3 ± 58,1 T6 93,6 ± 62,1** e 67,0 ± 54,9* a T6 – T0 +19,2 +1,7 ***p < 0,001, a t test, e t-test ghép cặp

100 Kết quả từ bảng trên chỉ ra rằng đã có sự cải thiện đáng kể nồng độ Hemoglobin trung bình của nhóm can thiệp với độ chênh lệch T6 – T0 là 5g/l, ở nhóm chứng không có sự thay đổi gì. Về nồng độ Ferritin huyết thanh trung bình, ở nhóm can thiệp tăng cao hơn nhiều (19,2µg/l) so với nhóm chứng (1,7µg/l). Sự khác biệt giữa hai nhóm can thiệp và nhóm chứng tại thời điểm T6 - T0 có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. So sánh cùng nhóm về nồng độ Hemoglobin và Ferritin huyết thanh trung bình tại các thời điểm T6 – T0 ở nhóm can thiệp có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Bảng 3.32. Hiệu quả can thiệp đến sự thay đổi tỷ lệ thiếu máu và dự trữ sắt cạn kiệt của đối tượng nghiên cứu Chỉ số Nhóm can thiệp (n=96) Nhóm chứng (n=92) Thiếu máu (%) Hb< 120g/l T0 27 (28,1%) 22 (23,9%) T6 12 (12,5%) 23 (25,0%)* c T6 – T0 -15 (15,6%) +1 (1,1%) Dự trữ sắt cạn kiệt (%) Ferritin huyết thanh < 15µg T0 10 (10,4%) 14 (15,2%) T6 0 (0,0%) 12 (13,0%)* c T6 – T0 -10 (10,4%) -2 (2,2%) *p < 0,05, c χ 2 test

101 Kết quả bảng trên cho thấy nhóm can thiệp giảm đáng kể tỷ lệ thiếu máu. Tại thời điểm T0 tỷ lệ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu là 28,1% và 23,9% đến thời điểm T6 giảm xuống còn 12,5% và 25,0% lần lượt ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm can thiệp và nhóm chứng về tỷ lệ thiếu máu tại thời điểm T6 – T0 (p<0,05). Tình trạng dự trữ sắt cạn kiệt ở nhóm can thiệp giảm 10,4% cao hơn so với nhóm chứng chỉ giảm 2,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 3.33. Hiệu quả đối với tỷ lệ thiếu máu và dự trữ sắt thấp của đối tượng sau 6 tháng can thiệp Nhóm can thiệp Nhóm chứng Hiệu quả can thiệp đối vơí tỷ lệ thiếu máu CSHQ (%) 55,5 -1,1 Hiệu quả can thiệp thực (%) 60,1 Hiệu quả can thiệp đối vơí tỷ lệ dự trữ sắt cạn kiệt CSHQ (%) 100,0 14,5 Hiệu quả can thiệp thực (%) 85,5 Kết quả bảng 3.33 cho thấy hiệu quả của giải pháp can thiệp lên tình trạng thiếu máu và cạn kiệt dự trữ sắt của đối tượng nghiên cứu. Đối với tình trạng thiếu máu, chỉ số hiệu quả ở nhóm can thiệp 55,5% trong khi ở nhóm đối chứng chỉ số này -1,1%. Hiệu quả thực của can thiệp đến cải thiện tỷ lệ thiếu máu đạt 60,1%. Về tình trạng dự trữ sắt cạn kiệt, chỉ số hiệu quả ở nhóm can thiệp là 100% cao gấp 6,9 lần so với nhóm đối chứng 14,5%. Hiệu quả thực của can thiệp đến cải thiện tình trạng dự trữ sắt cạn kiệt của đối tượng nghiên cứu là 85,5%.

102 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Tình trạng thiếu năng lƣợng trƣờng diễn, thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ 20 – 35 tuổi ngƣời dân tộc Tày tại hai xã Hợp Thành và Phủ Lý, huyện Phú Lƣơng, tỉnh Thái Nguyên 585 phụ nữ 20 – 35 tuổi người dân tộc Tày tham gia vào nghiên cứu, cỡ mẫu này đủ cho điều tra trước can thiệp theo thiết kế để tìm hiểu tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn, thiếu máu, thiếu sắt và đồng thời đảm bảo việc lựa chọn các đối tượng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn nghiên cứu can thiệp truyền thông giáo dục dinh dưỡng và bổ sung viên sắt/folic tiếp theo. Đối tượng tham gia nghiên cứu có tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi 30 – 35 (59,8%), thấp nhất ở nhóm tuổi 20 – 24 (16,6%); trình độ học vấn phần lớn từ trung học phổ thông trở xuống (85,6%); nghề nghiệp chính là làm ruộng (61,3%); số gia đình đối tượng thuộc hộ nghèo là 21,6%. Cân nặng trung bình của phụ nữ tuổi sinh đẻ người dân tộc Tày 48,5 ± 5,9kg cao hơn so với trung bình toàn quốc năm 2010 (46,0kg) và cũng cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Hồ Thu Mai năm 2013 trên phụ nữ tuổi sinh đẻ ở Tân Lạc, Hòa Bình (45,5 ± 4,8 kg), tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Dũng trên phụ nữ tuổi sinh đẻ người H’Mông tại Bảo Lạc, Cao Bằng là 48,1 ± 5,2kg [10],[11],[34]. Về chiều cao, phụ nữ trong độ tuổi 20 – 35 người dân tộc Tày có chiều cao trung bình 152 ± 5,0cm thấp hơn chiều cao trung bình của nữ trưởng thành Việt Nam 1,3cm (153,3 ± 5,5cm) và cũng thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong nước khác [34],[105],[106]. BMI trung bình của đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là 20,9 ± 2,3kg/m 2 tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Trương Hồng Sơn trên phụ nữ tuổi sinh đẻ (18 – 35 tuổi) thuộc hai tỉnh khu vực miền núi khó khăn Lai Châu và Kon Tum năm 2012 là 20,8 ± 2,1 kg/m 2 [18].

103 Tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn ở phụ nữ tuổi sinh đẻ người dân tộc Tày trên địa bàn nghiên cứu là 16,4% và ở mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn mức trung bình chung của cả nước (15,1%) và cao hơn đáng kể so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả Nguyễn Quang Dũng và cộng sự năm 2016 trên 144 phụ nữ tuổi sinh đẻ người H’Mông tại huyện Bảo Lạc, Cao Bằng (2,1%); Trương Hồng Sơn trên 1.538 phụ nữ tuổi sinh đẻ tại Lai Châu và Kon Tum (11,7%). Sự khác biệt này do cân nặng của đối tượng trong các nghiên cứu gần tương đương nhau nhưng chiều cao của phụ nữ trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Dũng, Trương Hồng Sơn lại thấp hơn (148,5± 4,2cm; 149,8 ± 5,5cm; 152 ± 5,0cm) dẫn đến BMI của phần lớn phụ nữ tuổi sinh đẻ trên địa bàn hai nghiên cứu tiến hành nằm trong giới hạn bình thường [10],[18]. So sánh với kết quả nghiên cứu của một số nước trong khu vực Châu Á thì tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn ở phụ nữ tuổi sinh đẻ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với tỷ lệ này ở Indonesia (9,9%), nhưng thấp hơn khá nhiều so với Campuchia (20,0%), Ấn Độ (33,9%), Banglades (38,8%) [24],[25],[27]. Mặc dù tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn ở phụ nữ 20 – 35 tuổi người dân tộc Tày trên địa bàn nghiên cứu còn ở mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng nhưng nơi đây cũng đã có một tỷ lệ nhỏ phụ nữ tuổi sinh đẻ có thừa cân (3,6%). Vì vậy, lãnh đạo các ban ngành đoàn thể đặc biệt là ngành y tế tại địa phương cần chú trọng và có những chiến lược cụ thể để phòng chống sự gia tăng tỷ lệ thừa cân béo phì ở phụ nữ tuổi sinh đẻ người dân tộc Tày. Tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn ở phụ nữ người dân tộc Tày giảm dần theo tuổi, ở nhóm tuổi càng cao thì tỷ lệ này càng thấp; nhóm tuổi 20 – 24 chiếm tỷ lệ cao nhất 20,4%, tiếp đến là nhóm tuổi 25 – 29 chiếm 18,2% và thấp nhất là nhóm tuổi 30 – 35 chiếm 14,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng

104 tôi cũng phù hợp với kết quả cuộc điều tra vi chất toàn quốc năm 2014 – 2015 của Viện Dinh dưỡng Quốc gia đó là tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn ở phụ nữ tuổi sinh đẻ cao nhất ở nhóm 15 – 24 tuổi với 19,1%, giảm dần khi tuổi tăng lên, còn 11,4% ở phụ nữ 25 – 34 tuổi và 9,5% ở phụ nữ 35 – 49 tuổi [6]. Ở nhóm tuổi thấp là nhóm tuổi mà các đối tượng đang trong giai đoạn lập gia đình, sinh con và chăm con nhỏ, đồng thời là giai đoạn phải làm việc nhiều do cuộc sống, điều kiện kinh tế gia đình chưa ổn định vì vậy chế độ ăn uống của nhóm đối tượng này không được đầy đủ, cân đối, hợp lí dẫn tới tình trạng thiếu năng lượng trường diễn; từ đó ảnh hưởng đến sức khỏe, giảm khả năng, năng xuất lao động của đối tượng mà đây là lực lượng lao động chính trong gia đình. Khi cơ thể thiếu năng lượng trường diễn cũng tác động tới cơ quan như giảm sức cơ, chức năng nhận thức, nếu cơ thể bị tổn thương thì vết thương lâu lành, tăng nguy cơ nhiễm trùng làm tăng chi phí cho quá trình điều trị. Với những lý do trên cũng lý giải vì sao thiếu năng lượng trường diễn theo mức độ nhẹ, trung bình cũng tập trung chủ yếu ở nhóm phụ nữ trẻ tuổi hơn như: thiếu năng lượng trường diễn mức độ nhẹ nhóm tuổi 20 – 24 chiếm tỷ lệ cao nhất 16,5%; thiếu năng lượng trường diễn mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi 25 – 29 (5,8%). Nồng độ Hemoglobin trung bình của đối tượng tham gia nghiên cứu là 126,6 ± 12,6g/l. Nồng độ Ferritin huyết thanh trung bình là 76,9 ± 63,5µg/l. So sánh với nghiên cứu của một số tác giả Nguyễn Quang Dũng và Trần Thúy Nga trên phụ nữ tuổi sinh đẻ người H’Mông năm 2015, thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một chút (122,1 ± 15,3g/l; 74,0 ± 60,7µg/l), kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn kết quả nghiên cứu của Trương Hồng Sơn (123,8 ± 16,6g/l; 31,2 ± 18µg/l) nhưng thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Phương Hoa (130 ± 1,2g/l) [10],[18],[33]. Sự khác biệt này có thể do nhiều nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ khác nhau chưa được làm

105 rõ. Tuy nhiên vấn đề thời gian, khu vực sinh sống khác nhau cũng liên quan nhiều đến điều kiện kinh tế, xã hội của địa phương và gián tiếp ảnh hưởng đến chất lượng bữa ăn hang ngày trong đó có thành phần các chất dinh dưỡng tham gia vào quá trình hình thành tế bào hồng cầu cũng như tỷ lệ thiếu máu nói chung. Thiếu máu là vấn đề sức khỏe cộng đồng ảnh hưởng cả đến các quốc gia phát triển, đang phát triển và kém phát triển, gây hậu quả nặng nề đối với sức khỏe con người cũng như sự phát triển kinh tế - xã hội. Thiếu máu được gọi là “nạn đói tiềm ẩn” vì các triệu chứng khó phát hiện, khi các triệu chứng biểu hiện rầm rộ thành bệnh đặc trưng thì dễ phát hiện nhưng sự tăng trưởng cả về thể chất và trí tuệ đã bị ảnh hưởng trong thời gian dài và đôi khi để lại những hậu quả nghiêm trọng không thể hồi phục được. Thiếu máu dinh dưỡng do nhiều nguyên nhân gây ra nhưng phổ biến nhất vẫn là thiếu máu do thiếu sắt (50,0% thiếu máu là do thiếu sắt). Thiếu máu xảy ra ở tất cả các giai đoạn của chu kì vòng đời nhưng thường gặp nhất là ở phụ nữ có thai và trẻ nhỏ. Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ có nguy cơ cao thiếu máu do cạn kiệt sắt vì mất sắt trong các chu kì kinh nguyệt. Theo số liệu báo cáo dinh dưỡng toàn cầu năm 2017 trên thế giới có 32,8% phụ nữ tuổi sinh đẻ bị thiếu máu [3],[6],[41]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ người dân tộc Tày độ tuổi 20 – 35 là 25,5% ở mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng theo phân loại của WHO. Kết quả nghiên cứu này thấp hơn so với trung bình chung của thế giới (32,8%), thấp hơn vùng Đông Nam Á (41,9%), Châu Phi (38,6%) nhưng cao hơn khu vực Châu Âu (22,6%) và Châu Mỹ (16,8%). Điều này được lý giải do Châu Phi và Châu Á là khu vực nghèo nhất nên có thể có mối liên quan giữa thiếu máu và phát triển kinh tế - xã hội. So sánh với nghiên cứu ở một số nước trong khu vực, thì tỉ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với tỷ lệ này ở

106 Singapore (22,2%), tương đương với Malaysia (24,9%), thấp hơn so với Cambodia (46,1%) [107],[108]. Điều này cũng phù hợp với quy luật ở những nước có nền kinh tế, văn hóa, các dịch vụ y tế phát triển hơn thì tỷ lệ thiếu máu nói chung và ở phụ nữ tuổi sinh đẻ nói riêng có thể thấp hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng trùng hợp với kết quả cuộc điều tra vi chất dinh dưỡng của Viện Dinh dưỡng Quốc gia giai đoạn 2014 – 2015 tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là 25,5% [6]. So với các nghiên cứu vùng miền của Việt Nam thấy: Tỷ lệ thiếu máu này thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Điệp và cộng sự năm 2017 ở Bảo Lạc, Cao Bằng khu vực Đông Bắc Bộ (36,7%); thấp hơn kết quả nghiên cứu của Trương Hồng Sơn ở hai tỉnh Lai Châu và Kon Tum khu vực Tây Nguyên năm 2012 (35,6%); xấp xỉ với kết quả nghiên cứu của Hồ Thu Mai (2013) tại huyện Tân Lạc, Hòa Bình khu vực Tây Bắc Bộ (26,7%); cao hơn kết quả của Nguyễn Thị Lan Phương ở Bình Dương và Thành phố Hồ Chí Minh năm 2014 (20,7%) [18],[34],[109],[110]. Như vậy, có sự khác biệt về tỷ lệ thiếu máu giữa các vùng miền với điều kiện kinh tế, xã hội, phong tục, tập quán và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế khác nhau. Địa bàn nghiên cứu của chúng tôi nằm trong vùng miền núi, nông thôn thuộc khu vực Đông Bắc Bộ và có tỷ lệ thiếu máu ở mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng theo phân loại của WHO, cao hơn khu vực đồng bằng (20,8%) [6]. Tỷ lệ thiếu máu ở nghiên cứu của chúng tôi (25,5%) hiện đang nằm trong ngưỡng trung bình chung của cả nước và nếu sự phát triển về kinh tế, điều kiện sống được cải thiện và các dịch vụ chăm sóc y tế ở địa phương ngày càng tốt hơn thì tỷ lệ này có thể thấp hơn nữa và có thể chuyển xuống mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng thấp trong tương lai. Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ theo nhóm tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi xấp xỉ ở cả ba nhóm và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

107 kê với p>0,05. Tỷ lệ thiếu máu ở các nhóm tuổi 20 – 24, 25 – 29, 30 – 35 lần lượt là 25,5%, 26,3%, 25,1%. Kết quả về tỷ lệ thiếu máu theo nhóm tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi có khác biệt so với kết luận của một số tác giả trong nước khác [10],[18]. Điều này có thể do sự khác biệt về thời gian, điều kiện kinh tế và khu vực sinh sống khác nhau của đối tượng ở các nghiên cứu. Về mức độ thiếu máu, thiếu máu nhẹ ở phụ nữ người dân tộc Tày chiếm tỷ lệ cao nhất 21,7%, thiếu máu mức độ trung bình chiếm 3,8%, không có trường hợp nào thiếu máu nặng. Xu hướng này cũng phù hợp với các kết quả nghiên cứu trên phụ nữ tuổi sinh đẻ của một số tác giả trong nước là thiếu máu ở mức độ nhẹ phổ biến nhất, tiếp đến là thiếu máu vừa và không có trường hợp thiếu máu mức độ nặng [10],[18],[33]. Đây là cơ sở cho việc lựa chọn các giải pháp can thiệp phù hợp để cải thiện tình trạng thiếu máu ở cộng đồng trong đó cải thiện chế độ ăn uống và bổ sung viên sắt/acid folic (với phác đồ 1 viên sắt/acid folic/tuần) là một trong những giải pháp quan trọng [33]. Thiếu máu dinh dưỡng có thể gây ra bởi thiếu một hay nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu như sắt, acid folic (vitamin B9), vitamin B12, vitamin B6, vitamin B2 (Riboflavin) …, nhưng quan trọng và phổ biến nhất ở các nước đang phát triển là thiếu máu do thiếu sắt [3],[48]. Sắt là thành phần quan trọng của Hemoglobin, Myoglobin, Cytocrom oxytdase, Peroxydase, Catalase. Trong cơ thể 65% sắt ở trong Hemoglobin, 4% trong Myoglobin, 0,1% gắn với Transferrin trong huyết tương, 15 – 30% dự trữ trong hệ thống liên võng nội mô và các tế bào nhu mô của gan dưới dạng Ferritin. Sắt cùng với protein tạo thành huyết sắc tố, là yếu tố vận chuyển O 2 và CO 2 . Sắt cũng tham gia vào quá trình biệt hóa hồng cầu từ tế bào non trong tủy xương. Khi hồng cầu già chết, sắt được thu giữ dưới dạng Ferritin và Hemosiderin ở gan và lách được chuyển đến tủy xương để tạo

108 hồng cầu mới [42]. Vì vậy khi cơ thể thiếu sắt do bất kì nguyên nhân nào sẽ có nguy cơ dẫn tới thiếu máu và ảnh hưởng tới chức năng của các cơ quan có sự tham gia của sắt vào cấu trúc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phụ nữ trong độ tuổi 20 – 35 người dân tộc Tày có tình trạng thiếu máu nguyên nhân do thiếu sắt chiếm một tỷ lệ cao 45,6% cao hơn kết quả điều tra vi chất của Viện Dinh dưỡng Quốc gia giai đoạn 2014 – 2015 tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt ở phụ nữ không mang thai là 37,7% [6]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trùng hợp kết quả nghiên cứu của một số tác giả như Lê Minh Chính năm 2010 trên phụ nữ người dân tộc Sán Dìu tại huyện Đồng Hỷ, Thái Nguyên tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt là 42,7%; tác giả Nguyễn Quang Dũng năm 2015 tại Bảo Lạc, Cao Bằng tỷ lệ này là trên 40% [9],[10]. Và kết luận đưa ra của WHO, trên thế giới 1/2 số các trường hợp thiếu máu có nguyên nhân do thiếu sắt [3]. Bên cạnh đó, những đối tượng không có thiếu máu nhưng tình trạng thiếu dự trữ sắt cũng chiếm một tỷ lệ cao 54,4% nếu những đối tượng này không được can thiệp để cải thiện tình trạng dự trữ sắt kịp thời thông qua cải thiện chế độ ăn uống, sử dụng các loại thực phẩm có tăng cường sắt hoặc uống bổ sung viên sắt sẽ có nguy cơ dẫn tới tình trạng thiếu máu do thiếu sắt. Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm thiếu máu và nhóm không thiếu máu ở những phụ nữ thiếu năng lượng trường diễn. Tuy nhiên, từ kết quả nghiên cứu thu được cũng cho thấy rằng tỷ lệ thiếu máu ở những đối tượng nghiên cứu có thiếu năng lượng trường diễn chiếm tỷ lệ cao hơn (33,3%) những đối tượng không thiếu năng lượng trường diễn (23,9%). Thiếu năng lượng trường diễn là hậu quả của một quá trình đối tượng có mức năng lượng ăn vào thấp hơn so với nhu cầu của cơ thể trong một thời gian dài. Theo nghiên cứu của tác giả Đinh Phương Hoa trên phụ nữ tuổi sinh đẻ đã cho thấy rằng mức năng lượng tiêu